当前位置：耳硬化症 > 诊断检查 > 存在呼吸道不良事件高风险的小儿扁桃体切除 >
存在呼吸道不良事件高风险的小儿扁桃体切除
医院
背景
呼吸道不良事件是小儿扁桃体腺样体切除术后的常见并发症。特别是那些具有呼吸道症状(如哮喘)的儿童，接受手术后发生呼吸道不良事件的风险更高，围术期的气道管理是一项艰巨的挑战。在小儿全身麻醉中，喉罩已被证明是一个安全可靠的气道工具。通常认为它的主要优势在于避免对气道的直接机械刺激，从而减少围术期呼吸道不良事件。然而，拔除喉罩时机的选择能否降低呼吸道不良事件发生还有争论。深麻醉下拔除喉罩可能减少小儿呛咳发生。清醒拔喉罩可能导致的呛咳会增加咽痛的发生，而且呛咳导致的Valsalva动作和屏气可能会导致低氧。在这些存在呼吸道不良事件高风险的小儿，合理选择喉罩拔除的时机能否使之获益，对此并不清楚。
来自澳大利亚的研究者对此问题设计了一项随机对照试验，并假设深麻醉下拔除喉罩可以显著降低这类患儿围术期呼吸道不良事件。
研究方法
研究设计与参与者
本研究是在位于西澳大利亚珀西的医院进行的一项单中心、非盲法的随机对照试验。研究纳入拟行扁桃体切除术（包括同时行腺样体切除术或鼓膜切开术）的年龄小于16周岁的儿童和婴儿，并且有至少一种由父母告知的呼吸道不良事件的危险因素。危险因素由该团队之前进行的队列研究确定，纳入标准和排除标准见Figure.1。值得注意的是，术前使用镇静药物的患儿被排除在外，因为之前的研究显示术前使用镇静药物会增加围术期呼吸道不良事件的概率。负责患儿且非研究团队的麻醉医生于手术当日确认：1）根据临床判断患儿是否适合任意一种喉罩拔除方式，2）麻醉医生自己是否愿意参加本研究。所有参加者都知道本研究的目的，但未告知本研究的假设。随后研究团队的成员与自愿参加的家庭签署知情同意书。
随机法与盲法
入组的患者按1:1比例随机分配至深麻醉拔喉罩组和清醒拔喉罩组。由电脑生成一份随机表格，由一位独立的人员将其封入信封。每位受试者依次取得一个编号，并以此为唯一身份并与包含随机分组的不透光信封相对应。由主治麻醉医生打开信封，并告知研究团队分组结果。
麻醉流程与麻醉管理
麻醉依据澳大利亚和新西兰麻醉医师协会安全标准实施。全身麻醉诱导由主任医师或在其直接监督下进行。根据本中心的常规，麻醉医生自主决定使用七氟烷用于吸入诱导（吸入浓度最高8%）或丙泊酚3-5mg/kg用于静脉诱导。本中心常规吸入诱导方法为逐渐增加七氟烷浓度至8%，并使用笑气；常规静脉诱导方法为通过可靠静脉通路给予诱导剂量丙泊酚，随后置入气道设备。如果使用静脉诱导，不常规预给氧，且丙泊酚与利多卡因混合并缓慢注射以预防注射痛。当患儿对双手用力托下颌没有反应时，认为麻醉深度足够并置入加强型可弯曲喉罩。喉罩型号依据标准体重选择。通常在诱导时，气体流量为6-8L/min。由麻醉医生决定是由使用持续气道正压（CPAP）。七氟烷用于维持麻醉。依据常规，主治麻醉医生自主决定给与阿片类药物和镇痛（包括区域阻滞和局部麻醉）。用药方法没有经过标准化以预防药物过量或不足。标准麻醉监测包括心电图、无创血压监测、二氧化碳图和脉搏氧饱和度。氧饱和度在手术中和PACU中持续监测。PACU中始终保证有一对一的护士和至少一个额外的巡回护士。
主要观察指标
本研究主要观察指标为深麻醉下拔除喉罩和清醒拔除喉罩之间围术期呼吸道不良事件发生率的差异。围术期呼吸道不良事件包括喉痉挛、支气管痉挛、氧饱和度95%、气道梗阻、严重咳嗽和术后吼鸣（见Table1）。由麻醉医生于诱导、维持和苏醒期记录，由专门护士在PACU记录。
深麻醉拔除喉罩定义为：在呼气末七氟烷浓度1MAC（均根据DraegerPrimus麻醉工作站提供的年龄标准校准）且气道反射被抑制时由麻醉医生在手术室内拔除。
清醒拔除喉罩定义为：当患儿同时出现痛苦表情、充足的潮气量和呼吸频率、张嘴咳嗽或睁眼和有目的性活动时拔除喉罩。如果在手术结束时达到拔管标准，则由麻醉医生在手术室内拔除喉罩。否则将在仰卧位保留喉罩保证足够气体交换的情况下，带管至PACU。一旦在苏醒室内达到拔管标准，则由主任麻醉医生或经过特殊训练的儿科PACU护士拔除喉罩。
所有在手术室内拔除喉罩的患儿都在保证充足通气的情况下侧卧位转运至PACU，如果需要则给予吸氧。所有患儿都由负责麻醉医生转运至PACU。如果在转运途中发生气道并发症，则由负责转运的麻醉医生处理。
次要观察指标
比较不同情况下两组围术期呼吸道不良事件的发生率：
1）手术室内和PACU内拔除喉罩
2）危险因素的个数
3）有呼吸道症状的患儿和有其他危险因素的患儿
4）阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）的有无和程度
结果
研究共评估了名患儿，排除了例，入组名患儿，实际分析名患儿。清醒拔组中有5名患儿、深麻醉组中有2名患儿因使用气管插管（手术医生的喜好、误解和在诱导期处理呼吸道不良事件）而被剔除（见figure2）。
清醒组比深麻醉组在整个复苏和PACU阶段发生更多呼吸道不良事件（相差10%）。但是，没有统计学差异，也没有达到预期的15%。深麻醉组有50名患儿发生呼吸道不良事件，占35%，清醒组有63名患儿发生呼吸道不良事件，占45%，比值比为1.52，95%可信区间为0.94-2.46，P=0.09。呛咳和去氧饱和是整个苏醒期最常见的围术期呼吸道不良事件（见Table3）。两组在PACU逗留时间上没有差异，并与发生呼吸道不良事件无关（见Table4）。
???两组在手术室内发生呼吸道不良事件的发生率相似[深麻醉组vs清醒组，25/(18%)vs19/(14%),OR:0.73,95%CI:0.39-1.42,P=0.37]。但在苏醒室，清醒组呼吸道不良事件的发生率比深麻醉组高近2倍[清醒VS深麻醉，55/(39%)vs37/(26%),OR:1.85,95%CI:1.12-3.07,P=0.02]。
有4个以内危险因素的患儿在清醒和深麻醉下拔出喉罩有相似的呼吸道不良事件发生率。但有5个及以上危险因素的患儿清醒拔喉罩有着更高的呼吸道不良事件发生率[清醒组vs深麻醉组，24/32(75%)vs7/29(24%),P0.,OR:9.43,95%CI:.93-30.31]（见Fig.3）。???
有至少1项呼吸道危险因素的患儿清醒拔除喉罩后发生呼吸道不良事件的概率是深麻醉下拔出后的2.7倍（清醒组vs深麻醉组：42/76(55%)vs28/89(32%),OR:2.69,95%CI:1.43-5.08,P=0.）。呛咳和去氧饱和是最常见的不良事件。在仅有其他非呼吸道危险因素的患儿中清醒拔除喉罩和深麻醉下拔除喉罩后呼吸道不良事件的发生率相似（见Table5）。
在没有诊断为OSA的患儿中，清醒拔喉罩后发生的呼吸道不良事件较多，但无统计学差异[清醒组vs深麻醉组：22/56(33%)vs19/64(30%),OR:0.65,95%CI:0.31-1.39,P=0.27]。然而在有轻到中度OSA的患儿中，清醒拔除喉罩后发生的呼吸道不良事件显著增加（清醒组vs深麻醉组：37/66(56%)vs25/75(33%),OR:2.55,95%CI:1.29-5.05,P=0.）。在重度OSA患儿中，虽然有着较大的可信区间，但也能观察到相似的情况(3/12(25%)vs7/10(70%),OR:7.00,95%CI:1.07-45.90,P=0.)。
讨论
研究显示在研究人群中清醒拔除喉罩与深麻醉下拔除喉罩对围术期呼吸道不良事件的发生率没有统计学差异。这与先前的部分研究相矛盾。一个重要的原因在于不同研究对拔管时机的定义不同。清醒拔除喉罩和深麻醉下拔除喉罩的根本区别在于是否存在保护性气道反射，而不同研究对判断该状态的定义不同。
虽然清醒拔管组似乎有着更高的呼吸道不良事件发生率，但是无论发生呼吸道不良事件与否都没有延长PACU逗留时间，表明这些呼吸道不良事件并不严重而且可以快速解决。这与Oofuvong等人研究不同。在他们的研究中，呼吸道不良事件会延长住院时间、升高总体住院费用和出院后的花费。作者对此矛盾结果的解释是，这与他们的PACU内严密监护和配备1对1护士有关，因为这样可以早期发现早期处理。
通常认为有如夜间咳嗽、发热、喘息和哮喘等呼吸道症状的患儿具有气道高反应性。深麻醉下，呼吸道反射被抑制，可以降低由于气道高反应性造成的呼吸道不良事件。本研究观察到了相似结果，即存在呼吸道症状的患儿发生围术期呼吸道不良事件的显著多于没有呼吸道症状的患儿。
结论
根据主要观察指标的结果，存在呼吸道不良事件风险的小儿，扁桃体（腺样体）切除术后清醒拔除喉罩和深麻醉下拔除喉罩在整个复苏阶段的呼吸道不良事件发生率没有差异。而次要指标结果提示(属于回顾性、从果到因分析)，有呼吸道症状的患儿在清醒拔除喉罩时发生呼吸道不良事件的可能性更大。
小爱说
儿童心脏手术的焦点已从挽救生命转变为减少病死率和优化生存质量。因此，诸如如何能早期拔管，缩短ICU或住院停留时间等正在被热议。已有证据显示儿童心脏术后早期拔管是安全的，如果应用得当，不会增加发病率或死亡率。我们相信肺超声在这些“快车道”病例中的角色更重要。
扁桃体腺样体切除术是常见的小儿五官科手术，拟行手术的患儿大多同时伴梗阻性睡眠呼吸暂停、有近期的上呼吸道感染或哮喘。围术期的气道管理既要避免上呼吸道梗阻，又要避免因气道高反应性造成的呼吸道不良事件。虽然该研究的次要指标提示对于存在呼吸道症状的高危患儿深麻醉下拔除喉罩发生呼吸道不良事件的概率更低，但由于这不是该研究的首要观察指标，因此仅能作为一种参考，仍然需要进行更多的研究。在找到最佳气道管理方法前，苏醒期加强监护，及时发现和处理各类呼吸道不良事件是避免造成严重并发症的重要手段。
(张帆摘译周志坚审校)
参考文献：
RamgolamA,HallGL,ZhangG,etal.Deeporawakeremovaloflaryngealmaskairwayinchildrenatriskofrespiratoryadverseeventsundergoingtonsillectomy-arandomisedcontrolledtrial.[J].BritishJournalofAnaesthesia,,(3):-.
爱儿小醉”系列回顾
点击标题，温故知新爱儿小醉——开篇辞
减轻小儿全麻诱导前焦虑的非药物措施
如何评估小儿门诊麻醉围术期呼吸系统不良事件的危险因素研究背景
小儿麻醉诱导时的非药物性干预措施有用吗？
5.漫画宣教册减轻小儿术前焦虑的研究
6.上呼吸道感染儿童的围术期管理近识
7.小儿尿道下裂修补术的麻醉选择——骶管阻滞一定更好吗？
8.小儿右美托咪定镇静与遗忘
9.术前贫血会增加非心脏手术儿童术后死亡率吗？
10.患儿可以在麻醉复苏室中饮水吗？
11.父母教养与儿童清醒镇静期间行为表现
12.基于清醒状态下血压实测值研究麻醉所致的婴幼儿低血压
13.肌松剂改善小儿腔镜的手术条件吗？
14.褪黑素，小儿术前用药的新选择？
15.超声估计小儿气管导管大小及其与身体指标公式的比较：一项前瞻性研究
16.测量骶管腔深度预防儿童骶管阻滞中刺破硬膜囊
17.舒适行为量表用于幼儿择期小手术期间镇静、镇痛及抑郁的评估
18.超声评估学龄前儿童胃排空情况—指导禁食策略
19.术前吸入沙丁胺醇能否降低围术期呼吸道不良事件的发生率？
20.全身麻醉对发育大脑的神经毒性研究进展
21.婴幼儿压力控制通气模式下呼吸回路顺应性与潮气量准确性的关系
22.如何预测儿童腹腔镜手术放气时引起的低血压
23.麻醉与发育中的大脑系列之二先天性心脏病患儿认知功能障碍——麻醉和镇静的影响
24.欧美专家针对小儿区域麻醉中有争议的问题发布的操作指南I和II告诉了我们什么？
25.超声引导下胫后动脉可替代桡动脉行动脉置管术
26.麻醉与发育中的大脑系列之三3岁前行单次全身麻醉与儿童后期神经认知功能结果变化的相关性分析
27.右美：儿科麻醉中的新型全能药物？
28.以CT为基础的婴幼儿上气道形态的分析
29.麻醉与发育中的大脑系列之四动物模型中的神经损伤及行为学改变
30.新生儿全身麻醉期间采用主流式二氧化碳监测数据并不准确
31.小儿病人下气道直径等的CT研究
32.麻醉与发育中的大脑系列之五：婴儿期全麻或清醒区域麻醉后2岁时神经发育结果：随机对照试验
33.麻醉与发育中的大脑系列之年终篇婴幼儿全身麻醉相关神经毒性
34.基于模拟的儿科麻醉训练（上篇）----儿童麻醉危机管理课程的启动、发展和传播
35.2岁以下小儿七氟醚麻醉期间年龄与Narcotrend指数的相关性
36.测定婴儿左颈内静脉深静脉置管最佳深度的前瞻观察性研究
37基于模拟的儿科麻醉训练（下篇）----儿童麻醉危机管理课程的启动、发展和传播
38.周围神经阻滞之美国小儿区域麻醉的用药分析
39.儿童不同椎体水平硬膜脊髓距离及其对硬膜外镇痛的意义：基于MRI的回顾性研究
40.漏斗胸微创矫形术后胸段硬膜外输注和多模式镇痛方案的回顾性对照研究
41.静脉或骶管地塞米松辅助骶管阻滞对小儿术后镇痛及预防术后恶心呕吐的有效性及安全性分析
42.儿童气管插管带囊或不带囊:一项随机对照试验，比较泄漏、潮气量和并发症
43.小儿疼痛系列之二疼痛治疗的创新技术——虚拟现实：通过注意力分散减轻疼痛，或者还有其他途径？
44.手术体积描计指数：预测儿童术后疼痛？
45.脑血管血压自身调节监测与儿童烟雾病术后短暂性脑缺血发作
46.爱儿小醉疼痛系列之三：儿科急性疼痛服务中的快速反应团队启动
47.肺超声在儿童心脏外科围术期的应用--一项随机对照试验
