透析知多点丨肾友的眼耳鼻舌问题

一、眼科问题终末期肾功能不全患者很少被要求例行接受眼部检査，但越来越多的研究发现透析患者常常合并眼部问题，如眼压改变、眼底改变、视神经损害等，尤其是糖尿病肾病患者其眼底改变尤为严重，故对于透析患者的眼部问题应引起足够的重视。常规进行眼部检査是必要的，包括外眼和直接眼底镜检查，对于高血压肾病和糖尿病肾病患者应定期进行眼底镜检査了解眼底情况。

（一）眼压化

临床上一些慢性肾衰竭患者在血液透析过程中或透析结束后常出现眼胀、眼痛、头痛等眼压高症状，个别患者因眼压急剧升高可表现为视物不清、视野变窄、视力急剧下降、虹视并伴剧烈眼痛、头痛甚至出现恶心、呕吐症状，表现为血液透析相关的继发性青光眼。多个研究证实透析会导致眼压一定程度的升高，尤其是在长期透析患者，特别在透析龄大于12年的患者表现较为明显。

（二）眼底改变

透析患者易出现眼底改变，其改变以视网膜动脉硬化和视盘颜色变淡为最多，其次为视网膜出血、渗出、水以及视乳头苍白、水肿和黄斑区渗出与水肿。尿毒症患者高血压、贫血、甲状旁腺功能亢进、转移性钙化、炎症和氧化应激、透析过程中肝素的使用均参与透析患者的眼底损伤。

（三）眼部出血

透析中长期使用抗凝剂，常出现眼部出血，主要表现为眼底出血、玻璃体积血和球结膜下出血。发生了眼底出血的患者，依照出血量的多少，出血部位不同而产生不同的症状。如果出血量少，位于视网膜周边部，可以没有明显症状；如出血量多，患者可感到眼前有浮动黑影，甚至视线完全被黑影所遮挡，仅剩光感的视力；如出血位于视网膜中心的黄斑区，患者中心视力丧失，即中心区视物不清有暗影遮挡，周边尚有部分视力。

（四）视力损害

尿毒性黑矇、缺血性视神经病变是血液透析患者突发视力损害的主要原因，枕部大脑皮质主要是由大脑后动脉的三个分支供应：后动脉、矩状动脉、顶枕动脉。一般来讲，视觉皮层是由矩状动脉供应的。视觉皮层对缺氧非常敏感，在双侧枕部梗死的情况下表现为双侧性同侧偏盲，伴不同程度的视力下降。皮质性失明主要指视力下降，多与双侧膝状回沟的损伤有关，表现为双眼视力、视野损害，但眼底与瞳孔反射正常。血液透析患者发生缺血缺氧的主要原因是低血压，而这也是透析过程中常常发生的现象，发生率可高达25%。透析患者发生枕部梗死除动脉硬化因素外，严重的贫血也是一个值得重视的因素。另外，溶血性尿毒综合征患者因为广泛的视皮质蛛网膜下出血也可以出现失明。

（五）视神经病变

透析患者视神经病变主要表现为视盘水肿、视力模糊、生理盲点扩大、视野缺损、视力下降以及暗适应的降低，眼底检查可见火焰状出血或棉絮状滲出。其中视野缺损均有一定的特征性，常见类型为上下缺损型，特别是下视野缺损型最为多见。另一个较为常见的表现为弓形盲区，也就是从正常盲点呈弓形向上的视野缺损。视神经主要是通过睫状动静脉系统供血，供应视盘部分的睫后动脉，其血管功能与状态受眼内压力的影响。在全身血压低下、眼内压力升高的情况下，睫后动脉血流量减少，导致视盘区域的血流明显减少，最终发生阶段性血管栓塞，导致缺血性视神经病变。

（六）年龄相关性黄斑变性（AMD)

又称老年性黄斑变性，在很多工业化国家，AMD是成年人失明的首要原因。主要症状是中心视力下降，视野中心有黑影遮挡，双眼视物时可能不会出现这样的问题，但用单眼时，就会在视野中出现黑影。另外就是视物会变形、直线变弯、水平线变波浪形等。还有就是看东西的对比度会下降，眼前不是鲜艳、清晰的画面，而变成灰蒙蒙的难以别的图像。

（七）青光眼

建立动静脉内后，极少数的患者可导致颈静脉压力升高，从而影响该区域血液的回流，产生眼压升高或后青光眼，可表现为内瘘侧眶周水肿、疼痛和充血，可伴有视力下降，眼科检査可发现结膜、巩膜和角膜充血水肿，无法进行眼底检査，内瘘侧眼压升高明显。血管造影可发现内侧颈静脉存在严重反流现象。这是血液透析患者动静脉内瘘极为少见的并发症之一，可能与其解剖学结构异常有关，导致静脉抗反流机制功能不健全。

（八）眼球突出症

眼球突出症是一种与动静脉内瘘有关的极为少见的并发症。目前表现为内痿成形术后出现手术侧球后水肿和静脉怒张，导致手术侧视力下降和眼球突出，结扎内瘘后水肿与眼球突出可好转。

（九）去铁胺毒性

铝过多可以导致骨病或透析痴呆，通常使用去铁胺治疗铝过多。去铁胺的使用常常导致视网膜损害。去铁胺有轻微的毒性，这可能是由于它的低脂溶性。但是，在透析患者，去铁胺的毒性是与剂量相关的，使用大剂量的去铁胺可能导致视力障碍，主要表现为视力的敏锐度下降、夜盲症和辨色力的下降或丧失，但有时相对低剂量的去铁胺就可以产生视网膜毒性。对一些接受去铁胺治疗的无眼部症状的患者行眼底检查已可发现改变，有视盘肿胀，黄斑区脱色，遍及整个眼底的色素沉着或色素减退。二、耳科问题

（一）耳聋

尿毒症透析患者听力损害可表现为单侧，也可表现为双侧。研究发现尿毒症性耳聋以轻度听力损害居多，为感音性耳聋。听力损害早期以高频区受损为主，亦有听力检提示有听力损害而无临床上听力减退表现的亚临床听力损害。尿毒症性耳聋发生可能与下列机制有关：

尿毒症毒素水平及水分的短期内快速波动，透析导致的血浆滲透压的改变，导致毛细胞和内耳血管纹细胞水肿，最终引起听力细胞功能损害；

部分透析患者维生素D缺乏，导致耳蜗局部脱矿质而发生继发形态学改变引起耳聋；

透析可致前庭神经节、耳蜗神经纤维脱髓鞘改变；

内耳血管病变，尿毒症患者常伴高血压、钙磷代谢紊乱，易加重全身动脉硬化，故内耳也存在上述病变；

缺氧性改变导致耳蜗内环境的改变，毛细胞及其纤毛缺氧可导致机电换能障碍。透析患者多数合并贫血、血液携氧能力降低，从而影响听力。研究表明重组人红细胞生成素治疗听力可有改善，故认为贫血可能是尿毒症患者听力乱的重要因素之一。

保证透析充分性、改善贫血、控制血压、活性维生素D的补充可能改善透析患者听力损害的预后。另外，研究表明肾移植后部分患者听力改善或恢复正常，提示肾移植对尿毒症性耳聋有治疗作用，故有条件可尽早行肾移植。

（二）去铁胺导致的听力损害

去铁胺导致的听力损害的特征主要表现为神经感音性耳聋，中、高频损伤最为明显。病理生理学研究提示，去铁胺导致的听力损伤定位在耳蜗，主要表现为急性、双侧性听力损害，有时可以伴有耳鸣，另外也有患者表现为亚临床型，即无临床症状，只有在进行听力测试时发现听力受损。去铁胺导致听力下降者在停药后大部分可以恢复，但那些亚临床型患者停药后也不一定恢复。总之，透析患者应用去铁胺时，最好每3个月进行一次听力、视力的检测，及时发现无症状性听力与视力损害。一旦患者出现听力、视力障碍，应当及时降低剂量，或暂时停止用药，需要去铁胺治疗时，输注速度不宜过快，避免毒性作用。三、嗅觉改变慢性肾衰竭和透析患者的嗅觉受到损害。研究发现尿毒症患者的嗅觉受到损害，损害程度与毒素的累积程度和肾功能损害程度是相关的。并且还发现肾移植患者嗅觉正常，这说明当毒素水平一直保持较低水平时，嗅觉系统损害是可以恢复的。四、舌病变长期血液透析患者的一个重要并发症是淀粉样变性，而舌淀粉样病变报道极少。发生舌部淀粉样病变的血液透析患者，其透析时间一般都在10年以上。在发生舌淀粉样病变的同时，患者大多已经具有明显的骨关节淀粉样病变的症状与体征，因为血液透析时间达15年以上的患者，几乎全部都存在骨关节损害。透析相关性淀粉样变的发生与发展涉及多个因素，主要与透析膜的生物相容性差、B2-微球蛋白清除率低下所导致其血清水平升高有关。如应用纤维素膜达20年以上的患者常常合并舌淀粉样变。在已经发生透析相关性淀粉样变的患者，应当改用生物相容性好的高通量合成膜进行透析，这样可以最大限度地降低透析相关性淀粉样变的发生与发展，减轻相应的临床症状。根据舌淀粉样变的临床表现常将其分为两型：边缘型与弥漫型。一般而言，边缘型首先发生于舌部的侧面，然后逐渐弥漫整个舌部。舌体侧面与牙齿间不断接触并接受刺激可能是一个诱因。虽然巨舌症在原发性、骨髓瘤相关性淀粉样变比较常见，但在透析相关性的舌部淀粉样病变还没有报道。因此，大多患者舌部的运动与发音均未发现存在明显的异常；弥漫型患者可伴有味觉障碍，这主要与该型患者的舌背部存在大量淀粉样结节损害了味觉末梢有关。扫码

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