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既往静脉血栓栓塞并史女性避孕和激素治疗
静脉血栓栓塞（VTE）是常见的疾病，欧洲每年的发生率为1/，10年内的复发率为20-30%，停用抗凝药的数月内风险最高。在应用复发口服避孕药和激素补充治疗的女性中VTE风险增加，前瞻性研究发现，应用口服避孕药的女性在初次VTE事件后停药，后续每年的复发率达1%。雌孕激素结合的口服避孕药中以包含左炔诺孕酮的三相药物的复发率风险最高（绝对风险13.9%/年）。因此，既往VTE病史的女性应该避免应用复发口服避孕药。
另一方面，回顾性研究发现，仅含孕激素的口服避孕药不会显著增加VTE的风险（绝对风险3.3%/年vs.非应用者的2.5%/年）。前瞻性研究中，接受孕激素治疗后VTE复发的患者都集中在使用注射制剂的患者中。问题在于研究样本小，可能存在混杂因素。左炔诺孕酮宫内缓释系统或孕激素皮埋剂对于VTE的复发风险，目前还没有证据。
表2总结了激素避孕方法对于首次VTE发作的风险，但是应用这些数据时需要小心，因为首次发作的高危因素和复发的高危因素相差很大。对于没有应用任何激素类避孕药物的女性，VTE的绝对风险为0.02%/年。
应用含二代孕激素（如左炔诺孕酮）避孕药物的女性其首次VTE的风险约0.06%/年，低于第三代或第四代孕激素（如孕二烯酮，去氧孕烯或屈螺酮，绝对风险0.07-0.10%/年）。含有30-40μg炔雌醇+炔诺酮的药物似乎风险最低（0.%/年）。VTE风险似乎随着炔雌醇剂量的增加而增加。可见，尽管复发口服避孕药增加VTE的风险，但是首次发作的绝对风险仍然很低。
口服孕激素或左炔诺孕酮宫内缓释系统应用者和不避孕的情况相比，似乎并不增加初次VTE的风险。尽管证据不强，但也发现缓释依托孕烯的皮埋剂并不增加初次VTE的风险。WHO在年的指南中声明，对于合并或未合并VTE的女性，注射用孕激素（甲羟孕酮）避孕药的好处总体上超过弊端。不过年的病例对照研究显示这些制剂确实显著增加初次VTE的风险。荟萃分析进一步证实了注射用孕激素的VTE风险，虽然其依赖的研究只是两项病例对照研究。因此，口服孕激素，左炔诺孕酮宫内缓释系统和皮埋制剂并不增加初次VTE的风险，而注射用孕激素可能增加这种风险。
前瞻性研究和巢氏病例对照研究都发现皮贴应用者（炔雌醇/诺孕曲明[norelgestromin]）VTE风险增加（绝对风险0.%/年和0.%/年）。含有炔雌醇和依托孕烯的阴道环也增加VTE风险（绝对风险0.%/年）。因此，皮贴剂和阴道环均增加初次VTE的风险。
表3列出了不同类型避孕药/器的效果和主要缺点。总结来说：
激素类药物：是有效的避孕药，但是有不同的不良反应。唯一一项比较含孕激素药物的研究显示，含去氧孕烯75μg和左炔诺孕酮30μg的避孕药效果都很好（分别为99.9%和98.8%）。实际上仅含孕激素的避孕药物效力不如复发口服避孕药，因为传统的孕激素药物不能在事后3小时之后在服用，去氧孕烯不能超过12个小时。不规则出血是仅含孕激素避孕药的常见副反应。
屏障避孕：并不增加VTE风险，但是避孕效果不如激素类药物。
含铜节育器和绝育：有效的避孕方式且不增加VTE风险，但是含铜节育器可能导致经量过多或痛经，绝育则是永久方法。
对于既往有VTE病史、要求避孕的女性应该怎么治疗？应避免复发口服避孕药，因为它们会增加VTE复发的风险。首选是非激素类的避孕方法，如含铜节育器。如果经过讨论，发现非激素类避孕方法并不合适的话，作者推荐左炔诺孕酮宫内缓释系统。因为左炔诺孕酮宫内缓释系统并不增加初次VTE的风险，但是对于VTE复发风险的影响并没有资料说明。另一种选择是仅含孕激素的药物，但需注意这类药物避孕效果和依从性都略差一些。皮埋剂是第三种选择。
对于既往有VTE病史、且合并出血的女性应该怎么治疗？通常使用孕激素。观察性研究发现仅含孕激素的避孕药并不增加初次和复发VTE的风险，但是较大剂量的口服孕激素（如炔诺酮10-20mg）可能和VTE复发风险增加有关，应该警惕。如果出血需要大剂量口服孕激素，一项小型研究建议甲羟孕酮10mg、一天三次的用法和大剂量炔诺酮相比，对于减少严重经量过多是同样有效的。
对于既往有VTE病史、有绝经后症状的女性应该怎么治疗？对于绝经后严重血管舒缩症状的女性，系统性应用雌激素最为有效。唯一一项有关VTE的RCT发现应用联合口服雌二醇（2mg）和醋酸炔诺酮（1mg）的女性其VTE复发风险更高（绝对风险8.5%/年，安慰剂组1.1%/年），因此该RCT提前终止。一项队列研究发现经皮雌激素伴或不伴孕激素的治疗并不增加VTE复发风险（应用者vs.非应用者1.3%vs.1.1%）。根据年龄、超重、肥胖和初次VTE性质（特发或继发）等因素进行调整后，结论并不改变。病例对照研究发现经皮雌激素也不增加初次VTE的风险。对于保留子宫的女性，加用孕激素能够保护内膜。口服去氢孕酮（10mg，每月14天）、甲羟孕酮（5-10mg，每月14天）或微粒化黄体酮（mg，每月12-14天）似乎并不增加VTE复发风险。
对于既往有VTE病史、合并女性激素缺乏疾病的女性应该怎么治疗？这些罕见疾病包括特发性低促性腺激素性腺功能减退，垂体腺瘤等，卡尔曼综合征，西恩综合征和特纳综合征。对于这些女性，作者推荐经皮雌激素治疗联合口服孕激素或左炔诺孕酮宫内缓释系统。如果激素缺乏情况缓解或并不严重，可能需要适当的避孕。
表1.既往VTE病史的女性中避孕方法和VTE复发的风险。
研究
平均随访（年）
停用避孕药物后绝对的VTE风险（%/年）
避孕类型
接受激素类的患者数目
继续使用避孕药物后绝对的VTE风险（%/年）
发生率或HR（95%CI）
前瞻性队列研究（n=）
7.3
1.1
复发口服避孕药（根据年龄调整的发生率）
单相LNG
13
4.4
3.5（0.7-16.9）
单相GSD，DSG，CPA
26
5.0
4.4（1.4-14.0）
三相的LNG
6
13.9
13.0（2.8-61.5）
仅含孕激素（口服+注射）（复发率仅限于注射药物）
12
3.8
3.6（0.7-17.3）
回顾性队列研究（n=）
6.2
2.5
复发口服避孕药（HR）
4
20.5
8.2（2.1-32.2）（经过多参数调整）
口服单纯的孕激素（HR）
34
3.3
1.3（0.5-3.0）
DSG：去氧孕烯。CPA：醋酸环丙孕酮。GSD：孕二烯酮。LNG：左炔诺孕酮。
表2.避孕方法和初次VTE风险。
避孕方法
VTE风险（%/年）
调整后的RR/HR（95%CI）
研究
总患者数量
无
0.
参考值
队列研究
1,,
复发避孕药：30-40μg炔雌醇加上
炔诺酮
0.
2.24(1.12to4.51);2.76(2.16to3.54)
队列研究，巢氏病例对照研究
1,,；52,
三相的左炔诺孕酮
0.
3.09(2.41to3.97);2.95(2.61to3.33)
单相的左炔诺孕酮
0.
2.92(2.23to3.81);2.95(2.61to3.33)
诺孕酯
0.
3.52(2.90to4.27);3.53(2.86to4.37)
去氧孕烯
0.
6.61(5.60to7.80);6.23(5.03to7.72)
孕二烯酮
0.
6.24(5.61to6.95);6.47(4.98to8.39)
屈螺酮
0.
6.37(5.43to7.47);6.09(4.73to7.83)
醋酸环丙孕酮
0.
6.35(5.09to7.93);5.98(4.66to7.66)
仅含孕激素
口服炔诺酮
0.
0.68(0.30to1.51)
队列研究
1.,
口服去氧孕烯
0.
0.61(0.20to1.90)
左炔诺孕酮宫内缓释系统
0.
0.61(0.24to1.53)
荟萃分析
1,,
皮埋剂（依托孕烯）
0.
1.40(0.58to3.38)
队列研究
1,,
孕激素注射剂
-
2.67(1.29to5.53)
荟萃分析
其他制剂
皮贴剂（炔雌醇/诺孕曲明）
0.
7.90(3.54to17.65)
队列研究
1,,
0.
-
巢氏病例对照研究
阴道环（炔雌醇/依托孕烯）
0.
6.48(4.69to8.94)
队列研究
1,,
表3.避孕有效性。
避孕类型
第一年没有非预期妊娠的女性（%）
常见不良反应
经典应用
完美应用
复发雌孕激素避孕药
复发口服避孕药
91
99.7
恶心，头痛，血压增加
皮贴剂（炔雌醇/诺孕曲明）
91
99.7
恶心，头痛，乳房触痛
炔雌醇/诺孕曲明
91
99.7
局部阴道症状（阴道炎，白带增加）
仅含孕激素的避孕药物
口服药
91
99.7
需要在很短的时间窗内每日服用，不规则出血
注射用孕激素（甲羟孕酮）
94
99.8
不规则出血，体重增加，月经过多/闭经
皮埋剂（依托孕烯）
99.95
99.95
月经周期不规则，闭经
宫内节育器（左炔诺孕酮）
99.8
99.8
不规则出血，经量过少/闭经，头痛
非激素类避孕方法
男性避孕套
82
98
效果取决于恰当的应用
女用避孕套
79
95
有些人发现难以放置和取出
含铜节育器
99.2
99.4
经量过多，痛经
海绵（未产妇）
88
91
有些人发现难以放置和取出
海绵（经产妇）
76
80
避孕膜
88
94
有些人发现难以放置和取出
男性绝育
99.85
99.9
永久措施
女性绝育
99.5
99.5
和男性绝育相比是更加有创的操作，花费更多
文献引自：Stam-SlobMC,LambalkCB,vandeReeMA.Contraceptiveandhormonaltreatmentoptionsforwomenwithhistoryofvenousthromboembolism.BMJ.:h.
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