胃肠间质瘤GIST治疗决策之什么情况

情景A：48岁女性，体检发现直径1.3cm的胃间质瘤，体检资料如图1、2所示，无相关临床症状，是否需要治疗？

图1、2.胃底小弯侧胃壁见结节状软组织隆起，边界尚清，直径约1.3cm，CT值约为43HU，突向胃腔之内，密度均匀。结合其他资料考虑考虑胃底粘膜下间质瘤。

情景二：51岁女性，体检发现胃体占位，全腹增强CT提示：胃体部新发占位性病变，考虑间质瘤可能性大（如图3-5）。无腹痛、腹胀，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气。查体：腹部柔软，上腹部可扪及一大小约3*3cm包块，边界清楚，活动度可，有轻压痛，无反跳痛，无肌紧张。怎样的治疗策略是最佳策略呢？

图3-5、胃充盈欠佳，胃体部大弯侧胃壁内可见类圆形软组织密度影，大小约为3.0cm*2.9cm，CT值为39HU，突向胃腔之内，密度均匀，边界清晰，增强扫描中度均匀强化。

背景知识

疾病概述：GIST是具有恶性潜能的肿瘤（注意：GIST并非很多人印象中的「纯良」肿瘤，而是可以具有一般恶性肿瘤的特性，可发生浸润、转移及复发。恶性GIST一般呈浸润性生长，可侵犯肿瘤周围器官，如胰腺、邻近肠管、肠系膜、网膜、膀胱、子宫等），起源于Cajal间叶细胞，是消化道最常见的间叶性肿瘤，约占消化道肿瘤的1%～3%，中位发病年龄为40～60岁，胃为最好发部位，约占60%～70%；其次小肠约占20%～30%，结直肠约占5%，食管少于5%。流行病学研究显示，GIST发病率约为1-2/10万［1］。

诊断：GIST的临床表现与一般消化道肿瘤的临床表现一样，缺乏特异性，其诊断主要依据内镜及影像学检查，最终确诊需依靠病理组织学检查。但原发局限性GIST无需常规活检，因为不恰当的活检会增加出血、增加肿瘤播散的危险性。另外，所有穿刺应尽量通过胃肠腔穿刺，以减少肿瘤针道转移和破裂种植的风险。

治疗：GIST对放化疗均不敏感，目前主要以手术及分子靶向药物治疗为主，分子靶向药物以甲磺酸伊马替尼为代表。

专科决策［1-2］

对于临床上考虑为GIST的患者，首先进行临床评估：判定GIST大小、位置，是否局限或转移。根据局限性GIST在情景A（无症状胃GIST直径2cm）和B（无症状胃GIST直径2cm）的病情，再选择治疗方式。

若胃GIST直径≤2cm且无症状，应综合考虑超声内镜表现，应纳入考虑的不良因素包括边界不规整、溃疡、强回声和异质性。如合并不良因素，应考虑切除；如无不良因素，只需定期复查超声内镜。若有临床症状，则直接考虑切除。

而局限性胃GIST直径＞2cm、无手术禁忌证且能够达到R0切除的，可直接手术切除，若临界可切除的，活检证实诊断后，可先行伊马替尼新辅助治疗。

食管、小肠、结直肠GIST由于恶性程度较高，尤其是直肠GIST增大后涉及保留肛门功能问题，所以，即使瘤体直径2cm也需尽早手术切除。

综上，具体GIST治疗策略流程总结如图6所示:

图6、局部GIST治疗流程图（根据《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(年版)》和《胃肠道间质瘤的诊治现状与进展》总结制作。）

注：超声内镜不良因素包括为边界不规整、溃疡、强回声和异质性；

而相对应的GIST的手术原则为：

①基本原则：R0切除（完整切除）；不常规淋巴结清扫；避免破裂；需行复杂的联合多器官切除，手术风险较高时，可先行靶向药物治疗后再行手术评估。

②胃GIST：GIST直径较小时，切除瘤体周围2cm正常胃壁，保证缘阴性；而对于怀疑恶性者，需切除瘤体周围5cm以上正常胃壁，通常做胃大部切除术，必要时做全胃切除；胃间质瘤的淋巴侵犯较少见，一般不做淋巴结清扫。

③十二指肠GIST：尽量保护Vater壶腹和胰腺功能，进行符合生理的消化道重建；对于局部进展的十二指肠GIST更加强调术前活检和术前药物治疗，减少施行胰十二指肠切除等扩大手术。

④空肠GIST（较易发生转移和复发）：切除包括切除肿瘤近、远端各5cm正常小肠。

⑤结直肠GIST：应及早手术根治性切除，但也不能盲目扩大手术范围。

⑥肠外GIST：大多就诊时已属晚期，并于邻近脏器粘连或浸润，首选外科根治性手术，行病灶的整块完整切除。

因此，情景A患者不需药物或手术治疗，暂时只需定期复查超声内镜；情景B患者可行手术手术切除。

编辑：李波

参考文献

［1］杨显金.胃肠道间质瘤的诊治现状与进展

［2］《中国胃肠间质瘤诊断治疗共识(年版)

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