师说耳鸣浅谈听觉神经电生理技术对耳鸣

对于耳鸣特性进行评估，是临床上诊断和治疗的前提，简单地可以分为主观和客观评估二种方法。由于耳鸣是高层听觉中枢错误地将听觉通路的异常神经活动解释为“声音”，因此听觉神经系统的电活动是耳鸣形成和特征表现的神经生理基础，利用听觉神经电生理技术评估耳鸣也就成为临床上研究方法之一。尽管有些方法和结果来源于动物实验或有待于进一步待探讨和完善的临床应用，但从中还是解释了一些耳鸣的特性和发病机制，为寻找到理想的评估耳鸣的方法提供了可借鉴的基础。

听觉神经系统的自发电反应

听觉神经系统的自发电反应可来自包括毛细胞、听神经、各级神经元和听觉中枢等，而耳鸣的形成与听觉神经系统的自发电反应活动是有相关性的，虽然这些研究方法和结果有些来自于实验，但有一些已进入到临床监测的应用中。如在实验动物和耳鸣患者手术中，在暴露的听神经上记录到了听神经自发电活动，为耳鸣相关的外周神经电活动提供了客观证据，不过有的耳鸣的主观音调感觉与所测到的电活动频谱峰的一致性却并不一定吻合。

一些外源性电活动对耳鸣神经电活动影响的研究发现，听觉通路的电刺激即可引起听觉也可抑制听觉，说明耳鸣的神经电活动有可能还受到其它电活动的影响，因此可以利用这一现象作为耳鸣治疗的方法之一。如采用助听器、人工耳蜗通过释放适当的声、电刺激形成一定的听觉神经电活动抑制而达到治疗耳鸣，就是利用这一原理。除此之外，利用圆窗电极释放的外源性电刺激降低听觉神经的自发放电率也被探索性用于耳鸣的治疗。

在听觉系统的更高层部位，如丘外听觉系统既参与了耳鸣的发生，也对耳鸣的神经电活动具有影响，如在给中度和重度耳鸣者用电刺激中间神经时可引起患者耳鸣响度的变化。在神经解剖上，上行听觉通路丘外系统部分与经典的丘外系连接将听觉信息传递到高层大脑皮质，经典的投射到初级听皮质区，丘外系统则投射到相关的皮质区，这种被称为“连接系统”的丘外系统在生理和病理上必然与丘系存在着联系。因而，丘外系统对听觉的影响来源于它的外周部分受刺激，损伤或刺激听觉系统的外周部分可导致高层结构的过度活动，也可能引起听神经的过度活动。这种发病机制类似于神经激发现象，受刺激的神经纤维间伪突触形成，相互作用，形成“窜音”，导致神经自发活动的相锁，而被中枢解释为类似于声诱发的神经活动。当然，耳鸣也可以由于这些神经纤维通过同步性放电的时锁而在某些中枢核内引起声感，产生所谓“癫痫样神经活动”，这也是临床上有时也可用抗癫痫药治疗耳鸣的原理。

耳蜗电图

（electrococholeogram,ECochG）

EcochG可用于测试伴有耳蜗性病变耳鸣者的听觉功能。如神经抑制性药物利多卡因在对EcochG产生影响的同时对耳鸣也产生了影响，说明耳蜗神经电反应与耳鸣之间存在相关性。也有人发现Meniere病患者行内淋巴囊手术后，虽然EcochG正常，且听力无明显下降，但仍有耳鸣的存在，说明耳鸣的存在可能还受其它机制的作用，或存在着多机制的影响。

听性脑干反应

（auditorybrainstemresponse,ABR）

由于ABR所反映的神经来源部位较多，因此所包含的评估耳鸣的意义和价值更为广泛，当然在机制评估上可能也会更为复杂，研究的结果也自然各有不一。这些研究结果包括有否定性结论、某些波的潜伏期和幅值与某些耳鸣相关等。总体而言，只有当耳鸣的发生部位与某些发生变化的波在解剖上具有相关性时才具有较高的评估价值，这些解剖部位理论上应是在介于耳蜗核和下丘之间较高的中枢范围内较为多见。

如果耳鸣伴有听力下降，而ABR某些波的变化可能与耳鸣的特征、听力下降程度、年龄、刺激频率和强度的相关性更有意义，提示耳鸣的形式随耳鸣的发源部位不同而不同，并与听觉生理状态有关。

听觉长潜伏期诱发电位

听觉长潜伏期诱发电位如慢皮层反应（slowcorticalresponse,SCR，亦称慢顶反应slowverticalresponse,SVR）、持续皮层电位（sustainedcorticalpotential,SCP）、听觉事件相关电位（auditoryeventrelatedpotential,AERP）、伴发负变异（contingentnegativevariation,CNV）等，由于耳鸣的产生与听觉中枢有密切关系，因此听觉中枢诱发电位在理论上与耳鸣的相关性更高。

AERP属于听觉认知电位，是受试者在对具有特定意义的刺激信号进行感觉、认知、记忆和判断等意识过程中由皮层所产生的一种脑电反应，因而在临床听力学、神经和精神医学等领域应用较为广泛。研究发现，耳鸣患者的AERP波幅低于正常对照组，但潜伏期、反应时间与短声诱发的ABR无差异，提示这种皮层功能障碍反映了耳鸣的适应过程，并且有听觉中枢参与了耳鸣的产生。另有研究发现，耳鸣患者的AERP早期成分差异负波幅值增大，N1波潜伏期显著延长，表明有耳鸣烦恼者与健康人之间存在着选择性听觉注意能力的差异，提示采用选择注意的听觉诱发电位测试可为耳鸣提供部分客观证据。临床上也发现有时耳鸣匹配的响度并不大，但患者却十分烦恼，结合AERP的结果可以推测“注意（attention）机制”可能有加强耳鸣对皮层感知功能的损害作用。

采用伴发负变异反应（contingentnegativevariation,CNV）测试发现，耳鸣患者在静脉注射利多卡因后，用耳鸣声频率测试了CNV阈值的变化，并与纯音测听相比较，二者存在一定的差值，而用药后耳鸣减轻者CNV阈值也下降，耳鸣无变化者CNV阈值几乎无变化，说明耳鸣可能具有像外部声一样的掩蔽效应。

其它与耳鸣相关的神经电生理现象

从神经电生理学和心理声学结合的角度上看，耳鸣的形成过程包括三个阶段：①发生（generation）：异常信号以不同机制及其相互作用对听觉系统产生刺激；②觉察（detection）：从神经电活动中觉察出与耳鸣有关的信号，并在相关的神经网络和结构中产生效应；③感受（perception）和评价（evaluation）：在某个或几个皮层区和边缘系统参与下，经过有意识或无意识的认知后，表现出耳鸣、听觉记忆和情绪效应。因此，耳鸣的心理-神经生理学模式可使耳鸣在患者的中枢神经系统内产生不同的印象，并影响着听觉神经电生理的变化，导致不同的情绪反应，也使得耳鸣在临床评估上常常具有复杂性和多变性。

采用神经电生理的方法对耳鸣的进行评估是有意义的，现有的成果已为进一步的研究奠定了较好的基础。由于影响耳鸣的因素很多、机制复杂，许多问题目前尚无法完全明了，在临床上也会遇到一些无法解释的听觉诱发电位测试结果，有的结果甚至与临床表现相矛盾。这些结果的可能原因：①所采用的测试手段不够灵敏；②耳鸣信号与背景噪声之间的差异不够大而难以被辨别；③耳鸣的神经电活动可能很微弱而难以记录到；④耳鸣响度与烦恼程度无关；⑤耳鸣可能与听觉神经系统内许多相关区域异常电活动可能存在分散现象。因此如何把握进行听觉神经电反应测试的方法、时机和指标，无疑对是否捕捉到了真实的耳鸣神经电活动的信息有着关键影响，这有赖于寻找新的研究方法和突破点。

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版面编辑/West图片来源网络

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