绝经期激素治疗的利与弊,你是哪一种附流

本文根据刘伟教授在中华医学会第十八次全国内分泌学学术会议上的专题发言整理而成。

绝经对于女性来说可不是什么小事。不论就近就远，就身就心，绝经都对女性造成了一定程度的困扰。

那么绝经期女性是否需要激素替代治疗？从上世纪40年代第一个口服结合雌激素问世起，围绕这个问题的争论就不曾间断。而激素替代治疗也因为种种原因经历了两度大起大落。

随着数十年研究的进展，治疗的名称也从最初的雌激素疗法到了如今的「绝经期激素替代」。我们或许不该问究竟是利大于弊还是弊大于利，而是应该探究什么情况下是最佳选择。

指南与共识

年中国绝经期管理的指南与共识中有如下要点：1、明确HRT定义：卵巢功能减退的妇女在有适应症，无禁忌症的前提下，个体化给予低剂量的雌和（或）孕激素治疗2、提出绝经10年之内或60岁以前为窗口期3、治疗期限：HRT期间每年至少1次个体化受益/危险评估，根据评估决定疗程长短4、孕激素：更为重视天然黄体酮5、剂量途径：强调经皮雌激素的优势，强调个体化最适宜的最低剂量。在年NAMS激素替代治疗声明中则更新了以下要点：1、激素治疗（HT）：是血管舒缩性症状（VMS）和更年期泌尿系统综合征（GSM）最有效的治疗方法，且已被证明可以预防骨质流失和骨折。2、疗效：雌二醇具有更强烈的抗焦虑和抗抑郁作用，MP的使用可能降低乳腺癌的风险。3、风险：因类型、剂量、使用时间、给药途径、起始时间以及是否使用孕激素而异。4、剂量途径：选择个体化最适宜的剂量。单独使用雌激素更适合延长使用时间，GSM症状无法缓解可选用低剂量阴道ET。在中国绝经管理与绝经激素治疗指南中，明确了绝经激素的治疗指导原则：尽早；有明确的适应证；无禁忌症；有主观意愿。1.MHT启动时间：年龄60岁或绝经10年内，无禁忌症，用于缓解血管舒缩症状（VMS）、延缓骨量丢失和预防骨折的收益/风险比最高[A]。2.必须个体化，使用最小有效剂量，达到最大获益和最小风险。有子宫的女性在补充雌激素时，应加用足量孕激素保护子宫。已切除子宫的妇女，不必加用。3.不推荐仅为预防心血管疾病和阿尔兹海默病。4.仅为改善绝经生殖泌尿综合征（GSM）时首选阴道局部雌激素治疗。5.每年至少一次全面评估获益/风险评估。

MHT的长期获益与风险

一、对绝经后骨质疏松有效[A]。二、有关心脑血管病1、不建议仅为预防冠心病启动MHT[A]。2、年龄60岁、绝经10年内且无心血管系统疾病——获益[A]。3、年龄=60岁、绝经超过10年，增加冠心病和缺血性卒中风险[A]。4、低剂量经皮雌激素（50μg/d）不增加卒中风险[B]。5、有静脉血栓栓塞（VTE）个人史的女性禁用口服雌激素治疗[A]。6、有VTE高风险（BMI30kg/㎡、吸烟、易栓家族史）建议经皮雌激素[B]。三、中枢神经系统1、年龄60岁、绝经10年内，特别手术绝经——阿尔兹海默病和痴呆获益[B]。2、年龄=60岁、绝经超过10年，增加痴呆风险[A]和癫痫发作频率，与帕金森风险无关[B]。3、对偏头痛、多发性硬化症尚不确定[B]。四、2型糖尿病1、不提倡MHT用于预防2型糖尿病。2、绝经后腹部脂肪增加与雌激素水平降低有关[B]。雌激素治疗有效，改善代谢降低2型糖尿病的发病率[A]。五、减少软骨降解和关节替代手术六、预防肌少症[B]七、肿瘤相关性疾病1、乳腺癌：风险很小[B]，与天然孕激素持续使用有关。2、子宫内膜癌：连续联合方案中足量足疗程（=10-14d）孕激素可保护子宫内膜[A]。3、宫颈癌：不增加风险[A][B]4、卵巢癌：不明确[B]5、肺癌：单用雌激素或EPT均不增加肺癌发病率[A]6、结直肠癌：降低风险[A]7、上消化道癌：与肝癌无明确相关性；降低胃癌风险；胆囊癌食管癌仍有争议[C]

时间窗的由来

不难发现，大多数指南均把60岁以内，绝经十年内作为一个分水岭。其实这也是对于WHI研究的进一步分析得到的。~年，WHI入组了50~79岁绝经后女性患者进行了一项随机、双盲、对照研究，根据她们是否切除子宫分为两组，并在组内对照研究激素替代治疗和安慰剂之间的差异。其中子宫完整雌孕激素续贯治疗组研究结果如下：激素治疗组的不良结局：冠心病风险较安慰剂组增加1.29倍；乳腺癌风险较安慰剂组增加1.26倍；中风风险较安慰剂组增加1.41倍；静脉血栓风险较安慰剂组增加2.11倍；总体指数风险较安慰剂组1.15倍。而激素治疗组的获益则在于结直肠癌风险下降37%，髋部骨折风险下降34%。由于乳腺癌风险高，总体危害超过益处，安全委员会停止继续此项研究。因此在上世纪九十年代，激素替代治疗也进入到了一个低谷，被认为是弊大于利的。但随着对于心血管疾病认识的进步，一些学者意识到WHI研究的人群年龄偏大，人群本身具有心血管的高危因素，年龄也远离了绝经期。超过1/3的研究对象BMI30kg/㎡，约半数具有高血压及吸烟的习惯，约10%已有心血管疾病。因此有学者对于WHI的研究进行了再次分析，按照年龄、绝经时间进行分层，观察冠心病风险。结果发现：全因死亡、总体指数均有随年龄，随绝经时间而增加的趋势，而中风风险与年龄和绝经时间无关。即总体年龄越大，离绝经期越远开始治疗，冠心病风险越大。因此WHI研究给予我们的启示并非激素治疗不可行，而是必须考虑到适宜人群、时间窗、药物选择及剂量、给药途径。因此研究者们展开了KEEPs研究设计——入组标准为42~58岁女性，绝经后6~36个月，体健，并排除一些心血管高危因素。随后再展开对照研究。结果发现两组之间CIMT无差异，激素治疗组冠状动脉钙化进展更慢，且改善HDL，降低LDL，升高TG和CRP，并对女性的潮热、盗汗、骨密度、性功能均有改善。而血糖、胰岛素敏感性的改变在正常范围内，乳腺癌、子宫内膜癌、心梗、TIA、中风、静脉血栓风险无明显增加。

适应症与禁忌症

适应症：绝经相关症状（A级证据）：月经紊乱、潮热、多汗、睡眠障碍、疲倦、情绪障碍如易激动、烦躁、焦虑、紧张或情绪低落等。泌尿生殖道萎缩的相关症状（A级证据）：阴道干涩、疼痛、性交痛、反复发作的阴道炎、排尿困难、反复泌尿系统感染、夜尿多、尿频和尿急。低骨量及骨质疏松症（A级证据）：包括有骨质疏松症的危险因素及绝经后骨质疏松症。过早的低雌激素（指南的更新）：性腺功能减退，POI或过早绝经而无禁忌症。禁忌症：1、已知或可疑妊娠2、原因不明的阴道出血3、已经或可以患有乳腺癌4、已知或可疑患有性激素依赖性恶性肿瘤5、患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）6、严重的肝、肾功能障碍7、血卟啉症、耳硬化症8、已知患有脑质瘤（禁用孕激素）

小结

在以下情况下，绝经妇女激素替代治疗获益危害：1.适宜人群：年龄60岁，无禁忌症绝经期妇女2.时间窗：在卵巢功能开始减退并出现相关绝经症状后即开始3.药物选择及剂量：个体化，最低有效剂量4.给药途径：经皮优于口服激素补充治疗流程图推荐阅读：急诊送来一个血糖.58mmol/L的患者......（点此查看）指尖血糖检测：不可不知10大问题（点此查看）抗骨质疏松症药物的要点，三张表帮你搞定！（点此查看）编辑

江十一,琦敏投稿

meiqimin

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