高血压病脑多发腔隙性缺血灶眼底动脉硬化

提示：点击上方"上海寓医馆"↑免费订阅本刊

综检诊断Impression

1.高血压病1级两侧半卵圆中心及皮层下多发腔隙性缺血灶眼底动脉Ⅰ级硬化

左侧颈动脉硬斑T波改变

2.糖耐量异常

3.高脂血症（胆固醇型LDL-C轻度升高）

4.轻度脂肪肝

5.慢性糜烂性胃炎HP阳性

6.结肠多发息肉（未摘除肝曲息肉活检病理管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变）★

7.双侧甲状腺结节

8.肺小气道轻度阻塞

9.肝脏数枚小囊肿可能

10.胆囊小结石或息肉

11.前列腺增生伴钙化灶尿隐血1+

12.耳鸣

13.过敏性鼻炎

14.EB病毒抗体IgG阳性

15.外痔

简要病史HistoryofAdmissionIllness

常规体检，高血压10年，最高/，病初无明显症状，近7年似乎有头晕，开始服尼群地平、北京降压0号，近3年调整为拜新同、厄贝沙坦片、倍他乐克片，不规则服药，自我观察，血压控制在/90左右，有时每天单服拜新同血压可控制在正常，头晕症状基本控制，无头痛，无心慌胸闷，以往体检胆固醇偏高，血糖正常，吸烟1包/天，应酬饮酒较多，食欲睡眠大小便正常，父亲健康，母亲高血压糖尿病但状态较好，母系糖尿病，大姐血糖有升高。体格检查PhysicalExamination身高.5cm，体重77.7Kg，体重指数26.1，腹围93cm，臀围cm，血压/88mmhg，心率78次/分，双肺呼吸音清，甲状腺正常，无腹部压痛，无腹部肿块，关节活动正常，下肢无浮肿，肛检外痔，睾丸正常，阴囊未见肿大。专科情况SpecialDiagnosis眼科：结膜正常，角膜正常，瞳孔正常，晶状体正常，玻璃体无混浊，眼底动脉细、反光增强，轻度动脉硬化。

五官科：无鼻出血，无打鼾，鼻中隔正常，鼻粘膜苍白肿胀，咽部正常，扁桃体正常，听力正常，耳鸣，外耳道未见异常，鼓膜正常。

化验阳性结果TestPositiveResults

餐后2小时血糖:8.8↑3.89-7.77mmol/L;

幽门螺杆菌抗体测定:阳性↑;

总胆固醇(T-CH):9.25↑2.8-5.8mmol/L;

低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C):5.22↑0-4mmol/L;

尿隐血:1+↑;

尿高倍:红细胞:1-3

EB病毒抗体IgG阳性H辅助检查结果SpecialExamofAreaofConcernMR上腹部肝胆胰脾肾:肝脏数枚小囊肿可能；胆囊小结石CT肺部平扫:肺部CT平扫未见明显异常。

电脑多导联心电图:窦性心律65bpmT波改变。

动态心电图:窦性心律。平均心率是74bpm。最小心率是59bpm，发生于04:26。最大心率是bpm，发生于03:12。大于2.0秒的停搏是0个。室性早搏有个,有1次成对室早。室上性早搏有3个。模拟V5导联T波低平。

肺功能测定:通气功能基本正常（小气道轻度阻塞）残/总百分比增大弥散功能正常

运动平板心电图:平板运动试验阴性。静止期：窦性心律，ST-T改变。运动期及恢复期：ST-T未见进一步明显改变，偶发室性早搏。

电子结肠镜检查:结肠多发息肉（建议内镜下治疗），病理结果：（肝曲）管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变。

电子胃十二指肠镜检查:慢性糜烂性胃炎。

眼压、裂隙灯、眼底摄片:眼底动脉Ⅰ级硬化。

MR颅脑:两侧半卵圆中心及皮层下多发小腔隙灶，建议必要时复查。

MR上腹部肝胆胰脾肾:肝脏数枚小囊肿可能；胆囊小结石或息肉；建议结合超声等检查并随访。

超声:1.轻度脂肪肝2.胆囊多发息肉3.双侧甲状腺结节建议进一步检查4.左侧颈

动脉斑块形成5.前列腺增生伴钙化6.胰脾双肾、右侧颈动脉及膀胱未见明显

异常。

心脏彩超:二、三尖瓣轻度反流主动脉瓣微量反流左室舒张功能减退。

综合分析Comprehensiveanalysis

高血压病1级，血压控制尚满意，空腹血糖正常，餐后2小时血糖8.8，未达到糖尿病诊断标准，为糖耐量异常，糖化血红蛋白正常，血脂呈总胆固醇明显升高，LDL-C轻度升高，均是动脉硬化高危因子，靶器官评价：颅脑磁共振两侧半卵圆中心及皮层下多发腔隙性缺血灶，超声左侧颈动脉硬斑，眼科检查眼底动脉Ⅰ级硬化，心超未见心腔大小结构、室壁运动及瓣膜改变，尿蛋白阴性，说明已存在脑靶器官及动脉血管损害，心电图V5V6导联T波改变，可能为高血压所致，动态心电图室性早搏有个，有1次成对室早，室上性早搏有3个，模拟V5导联持续性T波低平，与标准心电图部位一致，运动平板心电图试验阴性报告，T波改变与高血压相关，结合耳鸣，超声轻度脂肪肝，肝功、血粘度均正常，处理上低盐低糖低脂清淡饮食，忌酒及损肝药物，适当活动，控制体重，劳逸结合，睡眠保证，药物方面可以继续服用钙拮抗剂拜新同降血压，但ARB更合适，具有保护心脏作用，必要时改换，合适血压/85左右，银杏叶制剂达纳康，清除体内过多的自由基、改善血液循环，待肠息肉摘除后服用抗血小板聚集药拜阿司匹灵预防脑梗塞（有报道阿斯匹林有预防肠息肉作用），血糖方面暂不推荐药物，观察血糖变化，若达糖尿病诊断标准需药物治疗，血脂、脂肪肝方面暂不推荐药物，调整生活方式三月后复查血脂。应酬饮酒较多，此次胃镜检查慢性糜烂性胃炎，HP阳性，肠镜检查见肝曲处有1枚息肉样隆起，大小约1.0X0.8cm，表面呈乳头状，表面粘膜光整，基底部有蒂，活检病理管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变，另见降结肠处（肛距50cm)有枚息肉样隆起，大小约0.4X0.5cm，表面呈乳头状，表面粘膜光整，基底部广基，均未摘除，应肛肠专科摘除，平时规律饮食，避免刺激性食物，睡眠保证，药物方面短期服用H2受体抑制剂泰胃美抑酸保护粘膜，每年肠镜检查，发现息肉及时摘除。

综检建议Final

1.高血压病1级两侧半卵圆中心及皮层下多发腔隙性缺血灶眼底动脉Ⅰ级硬化左侧颈动脉硬斑T波改变

2.糖耐量异常

3.高脂血症（胆固醇型LDL-C轻度升高）

4.轻度脂肪肝

1-4综合建议：①处理上低盐低糖低脂清淡饮食，忌酒及损肝药物，适当活动，控制体重，劳逸结合，睡眠保证

②用药拜新同30mg1/日（或改用厄贝沙坦0.3g1/日）

达纳康1片3/日拜阿司匹灵0.11/晚（肠息肉摘除后）

③三月后复查血脂

5.慢性糜烂性胃炎HP阳性

6.结肠多发息肉（未摘除肝曲息肉活检病理管状腺瘤伴低级别上皮内瘤变）★

5-6综合建议：①平时规律饮食，避免刺激性食物，睡眠保证

②用药泰胃美mg2/日*2周

③肠息肉应肛肠专科摘除★，每年肠镜检查，发现息肉及时摘除

7.双侧甲状腺结节

建议：超声甲状腺右侧内见11×5mm低回声，周边见血流信号，左侧内见5×3mm低回声，周边见血流信号，甲状腺功能正常，每年检查。

8.肺小气道轻度阻塞

建议：肺功能提示小气道轻度阻塞，双源CT胸部平扫未见明显异常，平时预防感冒，适当锻炼，每年检查。

9.肝脏数枚小囊肿可能

建议：磁共振肝实质内数枚直径小于12mm类圆形T1W低、T2W高信号影，界清，为小囊肿可能，肝功、AFP正常，每年检查。

10.胆囊小结石或息肉

建议：超声胆囊内可见多枚中等回声团块，大者4×3mm，为胆囊息肉，磁共振胆囊壁下可疑斑点状低信号影，为胆囊小结石或息肉，肝功胆红素、CA正常，平时清淡饮食，定期复查胆囊B超，息肉大于1cm或有胆绞痛时外科微

创手术。

11.前列腺增生伴钙化灶尿隐血1+

建议：超声前列腺增生伴钙化灶，PSA正常，尿隐血1+，无排尿困难，不推荐药物，定期复查尿常规，每年超声检查。

12.耳鸣

建议：必要时电测听检查，已建议银杏叶制剂达纳康，清除体内过多的自由基、改善血液循环。

13.过敏性鼻炎

建议：预防感冒，回避过敏源，症状明显时抗过敏、对症治疗。

14.EB病毒抗体IgG阳性

建议：说明曾有EB病毒侵入体内产生抗体，定期鼻咽部检查。

15.外痔

建议：平时多进食蔬菜、水果等高纤维食物，保持大便通畅，注意肛周卫生,反复便鲜血时肛肠外科诊治。

转载请注明：http://www.honkb.com/wacs/8685.html