人体损伤程度鉴定标准释义丨听器听力损伤

第一节外耳道及中耳损伤

第二节听力损伤

第三节前庭、平衡功能损伤

第一节外耳道及中耳损伤

一、鉴定标准条款

5.3.3b

双耳外耳道闭锁。

轻伤一级

5.3.4e

一耳外耳道横截面l/2以上狭窄。

轻伤二级

5.3.4a

外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合。

轻伤二级

5.3.4b

听骨骨折或者脱位;听骨链固定。

轻伤二级

5.3.5a

外伤性鼓膜穿孔。

轻微伤

5.3.5b

鼓室积血。

轻微伤

二、释义

(一)外耳道损伤

外界暴力、化学、物理因素，手术器械操作损伤可以造成外耳道外1/3软骨部皮肤撕裂伤或者灼伤。鼓室的骨折波及外耳道内2/3的骨性部分，或乳突手术后，均可以后遗外耳道狭窄或闭锁。

临床表现:损伤早期可见外耳道皮肤撕裂伤，表现为外耳道肿胀、渗血，耳道内有血迹、血痂。自觉症状有疼痛和少量出血，继发感染时可伴有耳漏。合并外耳道骨折的可有外耳道骨部畸形或外耳道塌陷。单纯的外耳道骨折较少见，大多合并头颅或面颅的骨质损伤。CT扫描检查可以明确诊断。

外耳道损伤后，耳道渗血或者积血，若继发感染发生严重的外耳道炎，外耳道内可见肉芽组织增生，后期常因结缔组织增生，纤维隔形成，造成外耳道瘢痕性狭窄甚至闭锁，此为后天性狭窄或者后天性闭锁。狭窄或闭锁妨碍了外耳道的功能，使角蛋白碎屑正常排出受阻，日久可形成胆脂瘤，称后天性外耳道胆脂瘤。外伤性外耳道狭窄无自觉症状，若同时有盯聆或上皮碎屑积留在狭窄处，耳镜检查可见患侧外耳道较健侧狭小，部位多在外耳道峡部。

外耳道狭窄或者闭锁，引起传导性聋，纯音测听、听觉诱发电位，可了解听力下降的程度。单纯外耳道狭窄一般不会造成听力减退41分贝以上，损伤程度是以外耳道狭窄的程度评定伤情，听力测试不作为必须项目。

确定原发的损伤与外耳道狭窄后果存在直接因果关系，经过外耳道窥镜摄像或者MRI判断外耳道狭窄的程度，若外耳道狭窄大于1/2属于本标准中轻伤二级。

对于双侧外耳道均闭锁应与先天性外耳道闭锁相鉴别，先天性外耳道闭锁常伴耳廓或者中耳的畸形，大多需要手术，手术所见可以证实合并其他部位的畸形。

(二)鼓膜穿孔

1.外伤性鼓膜穿孔的成因

(1)直接损伤:

机械性损伤中，如挖耳时不慎刺伤、外耳道异物，或锐器刺伤，或者异物溅入外耳道。物理化学因素引起的见于滴入腐蚀性化学物质、强酸、强碱等物质，或高温液体灼伤等。在人身损害案件的司法鉴定中常见的直接原因多为物理、化学物质的毁容案件，鼓膜损伤与面部损伤并存。此外亦见于造作伤。

(2)间接损伤:

多见于压力性损伤，如掌击耳部、爆震伤、飞行时急速俯冲、咽鼓管吹张不当。由于空气压力急剧变化，在外耳道内先形成短暂的正压期，随后为较长时间的负压期，鼓膜对正压的承受性强，在正压作用下，鼓膜向内移位，鼓室内的空气可以经咽鼓管排出。但是，鼓膜向外移位的有限，在耳道腔负压的作用下，可以造成鼓膜损伤。在咽鼓管因炎症等不通畅时更易发生鼓膜破裂。(3)颅底骨折波及鼓膜:在颅脑外伤中的颅底骨折时，骨折线延及鼓膜以致鼓膜撕裂伤。

无论直接外力还是间接外力达到鼓膜破裂压时均可造成鼓膜破裂，称为外伤性鼓膜穿孔，使鼓膜失去保护中耳、收集声能及阻抗匹配的作用。

2.临床表现鼓膜在破裂即刻出现耳痛、耳鸣、听力减退。有时少量血液从外耳道流出或XI鼻时空气从耳内溢出。

3.实验室检查耳镜检查:间接损伤穿孔形态多呈裂隙状，不规则形或放射状，或者呈肾形。穿孔边缘说，在穿孔边缘或其周围边缘有新鲜血迹或血痴附着。直接损伤如异物刺入外耳道造成的鼓膜损伤，穿孔常位于紧张部后上象限。穿孔的形态各异，类似于刺入物横截面。颞骨骨折合并鼓膜穿孔的，鼓膜裂伤始于上方，有外耳道出血或脑脊液耳漏。

应在外伤初期进行高分辨率的鼓膜内窥镜检查，并摄像，定期复查至鼓膜愈合，或者至6周。单纯鼓膜穿孔的听力损失表现为轻度传音性听力下降。

4.损伤程度鉴定首先应确定为外伤性鼓膜穿孔，才能援引本标准。此条款与原标准有变化，一般掌击耳部引起的外伤性鼓膜穿孔大多在1-2周可以自行愈合，不能评定为轻伤，而应评定为轻微伤。是否构成轻伤二级，视鼓膜穿孔愈合的时间而定。外伤性鼓膜穿孔6周不能自行愈合的，一般均不能自行愈合，需要进行鼓膜修补，评定为轻伤二级，而对于6周内能自行愈合的评定为轻微伤。

法医鉴定时应详细记录鼓膜穿孔的形态、大小和部位，以及有无出血等外伤性的特征，并拍摄鼓膜照片，固定损伤当时的特征。若鼓膜穿孔较大的，则不能自行愈合。伤后6周穿孔边缘仍无新生血管则自然愈合的可能性较小。

5.法医学鉴定时需注意的事项:

(1)与病理性鼓膜穿孔相鉴别。

慢性化脓性中耳炎的穿孔部位以松弛部、紧张部中央为多见，形态为圆形、椭圆形，穿孔边缘圆钝，鼓膜窥镜下可见穿孔边缘有上皮覆盖，未穿孔部位的鼓膜厚薄不一，有时可见钙化斑。

(2)鼓膜瘢痕基础上再穿孔的医学鉴定。

对于鼓膜萎缩性瘢痕(鼓膜穿孔后鼓膜局部菲薄)受到压力性损伤后的再穿孔情况，属外伤与原有疾病共同作用所致，外伤参与程度为45%-55%。此类情况不宜直接援引人体损伤程度鉴定标准评定伤情。对于此类情况，若鼓膜穿孔6周不能自行愈合的，将等级评定为轻微伤;若穿孔能够自行愈合的，不评定损伤程度，只说明伤病关系。

(3)对于确定为外伤性鼓膜穿孔，但是不能确定6周能否自行愈合的，不宜评定为轻伤二级。

(三)听骨链损伤

听骨链包括锤骨、砧骨和橙骨三块听小骨组成，听小骨是人体内最小的骨，位于中耳鼓室内，将鼓膜和内耳骨迷路的卵圆窗连接起来。

1.损伤原因听骨链损伤多发生于头部或耳部受到外界暴力打击或爆震伤，少数因挖耳造成。爆震伤可见于民用爆炸物以及开矿、采石、建筑等爆破性作业，以及现代生活中一些非炸药性可爆炸物引起的意外爆炸，如锅炉、煤气罐、高压锅等高压容器的爆炸。

听骨链离断主要由于(1)头部突然受到加速或减速暴力作用;(2)鼓膜张肌强力收缩;(3)骨折碎片直接作用。听骨脱位常见于砧橙关节脱位，其次为砧骨长脚骨折或砧骨分离、褪骨柄骨折或锤骨分离、橙骨弓骨折。

此外，还见于医源性损伤。取外耳道异物或盯聆时意外损伤;分泌性中耳炎安放通气管位置不当时损伤;靠后的鼓膜切开术导致意外的砧骨脱位;乳突手术时，用探针探索鼓窦入口，引起砧骨脱位。

2.临床表现在受伤之初有耳痛及听力下降，耳镜检查见鼓膜可有或无撕裂，可有鼓室积血，甚至圆窗膜破裂。由于声波传导链的中断，可发生传音性听力下降。例如，暴力大可使卵圆窗破裂、毛细胞神经以及听神经损伤，则可合并感音性听力下降。

3.实验室检查声导抗检查:当鼓膜外观完整时可以进行此项检查，伤耳鼓室图声顺曲线峰幅异常增高，声反射消失。纯音测听患侧传音性听力下降，气骨导相差大于40dB。中耳薄层CT扫描能提高听骨链损伤的诊断率，协助判明损伤性质。

4.损伤程度评定听骨链的损伤为新增条款。鉴定中首先需有明确的外伤史，出现上述听骨链损伤的临床表现，经过影像检查所见以及结合声导抗检查结果，听骨链骨折或者脱位不难诊断。确定外伤致听骨链骨折或者脱位，评定为轻伤二级。

5.本标准轻伤中所致的听骨链固定，是指中耳损伤鼓室积血，在此基础上继发感染或者血肿机化、纤维素渗出等一系列修复过程后，遗留听小骨之间粘连，致使听骨链丧失应有的传导声能的作用。须确定为外伤有直接联系的后遗症改变，属于本标准的轻伤二级。

6.注意听骨链固定见于外伤后鼓室积血继发听骨链固定，中耳炎及耳硬化症亦可以出现听骨链的固定。在鉴定中注意与伤前中耳炎、耳硬化症鉴别。耳硬化症为慢性进行性听力下降，可一耳先发病，也可双耳同时发病。听力学检查:纯音听力测试以传导性听力障碍为主，骨导曲线在2kHz下降(Carhart切迹);声导抗鼓室图多呈As型，声反射消失。颞骨薄层CT检查常可以比较清晰地显示骨迷路包囊上存在耳硬化病灶。有时可见耳蜗广泛骨质疏松，呈“双环征”。

第二节听力损伤

一、标准条款

5.3.la

双耳听力障碍(≥91dBHL)。

重伤一级

5.3.2a

一耳听力障碍(≥91dBHL)。

重伤二级

5.3.2b

一耳听力障碍(≥81dBHL)，另一耳听力

障碍(≥4ldBHL)。

重伤二级

5.3.2c

一耳听力障碍(≥81dBHL)，伴同侧前庭

平衡功能障碍。

重伤二级

5.3.2d

双耳听力障碍(≥6ldBHL)。

重伤二级

5.3.3a

双耳听力障碍(≥41dBHL)。

轻伤一级

5.3.4c

一耳听力障碍(≥4ldBHL)。

轻伤二级

5.3.5c

外伤后听力减退。

轻微伤

二、释义

(一)与原标准条款的比较

1.原轻伤和重伤的条款仍保留并没有变化，即听力障碍大于41分贝为轻伤，大于91分贝为重伤。明显的变化在于采用了年世界卫生组织(WHO)关于听力减退分级标准，在重伤中增加了双耳听力障碍的另一种情况(一耳听力障碍)81=dBHL，另一耳听力障碍=41dBHL)，以及听力障碍伴有前庭功能障碍的情况。听力障碍的频率的范围亦有变化，按照WHO的规定言语频率范围为0.5kHz,1kHz,2kHz,4kHz四个频率，较原标准增加了4kHz。

(二)听力损伤的鉴定原则

1.了解案情审阅病史:分析受力部位、损伤机制。

另外尽可能了解伤前听力情况。特别注意损伤当时的耳部症状及体征，找出与损伤有关的直接证据。

2.根据损伤史、临床表现、耳科检查以及听力学表现做出听力损伤类型的诊断。

3.常规摄颞骨薄层CT扫描，明确中耳或者内耳损伤，排除疾病或者畸形，必要时进行内耳MRI检查。

4.鉴定时限:根据听力损伤后的发生、发展规律，一般在伤后2个月伤情趋于稳定，伤后3个月一般治疗方法难以使听力恢复。故对于损伤后主诉听力下降的鉴定案件，应在伤后1周内进行常规听力测试，在伤后3-6月后复查听力测试，确定听力减退后果。

5.对于听力障碍的损伤程度评定，应在确定有损伤基础的前提下进行，损伤是致听力障碍的完全或者主要原因。对于不能确定损伤与听力障碍之间存在直接因果关系的，不宜直接援引本标准进行损伤程度评定。

6.听力减退程度评定主要指言语频率下降的程度。

即取言语频率0.5kHz,1kHz,2kHz,4kHz四个频率气导的均值数。

(三)听力障碍检查程序及方法的选择

关于听力障碍的法医学评定，按照GA/T一《听力障碍的法医学评定》选择听力检查方法及结果评估。应主、客观测听方法结合，多项指标综合评定。

1.常规纯音气导和骨导听阈测试，若纯音听阈测试结果提示气导各频率听阈级在正常范围的，或者无论测试结果重复性如何，只要0.5kHz,1kHz,2kHz,4kHz四个频率的均值数没有达到本标准听力减退程度，可以不进行客观听力测试。

2.若纯音气导各频率(0.5kHz,1kHz,2kHz,4kHz)听阂均值数提示听力障碍在41dBHL以上的，或提示有伪聋或夸大聋者，应进行客观听力检测。

3.客观听阈测试方法选择如下:

选择一:选择40Hz听觉相关电位，获得0.5kHz及1kHz听阈，听性脑干反应可以获得2-4kHz范围的听阈。

选择二:根据检测听力实验室的经验和基础数据，选择一种有频率特性的诱发电位测试方法，如40Hz听觉相关电位，或者短纯音听性脑干反应，或者听性稳态反应，获得0.5kHz,1kHz,2kHz,4kHz频率的听阈。

选择三:选择40Hz听觉相关电位，获得0.5kHz及1kHz听阈，选择听性稳态反应或者短纯音听性脑干反应，获得2kHz,4kHz频率的听阈。

4.客观听阈评估是以有频率特异性听觉诱发电位检查结果推断的。听觉诱发电位反应域不等于听阈，应根据检测实验室听觉诱发电位与行为听阈之间的关系(校正值)进行校正。如果没有检测基础数据的，也可以根据标准化的实验室数据的中间值进行校正，一般取15分贝。

听力障碍的损伤程度是按照听力障碍程度分级的，因此，正确的检测方法至关重要。听力检测实验室规范符合GA/T一《听力障碍的法医学评定》要求。

第三节前庭、平衡功能损伤

一、鉴定标准

5.3.2e

双侧前庭平衡功能丧失.睁眼行走困难，

不能并足站立。

重伤二级

5.3.4d

一侧前庭平衡功能障碍，伴同侧听力减退。

轻伤二级

二、释义

(一)与原标准条款的比较

原标准没有关于前庭平衡功能的条款，但是在鉴定实践中往往会遇到，如颅脑损伤后以及听力损伤合并前庭功能障碍，本标准新增加了前庭平衡功能障碍的条款。前庭功能的损害往往在损伤当时较为严重，但经过治疗，相当部分功能可以代偿，本标准所涉及的条款均为损害后果。

(二)前庭平衡功能概述

人体维持平衡就是使身体在空间保持适宜的位置，平衡功能的维持主要靠前庭、视觉和本体感觉三个系统的协调作用来完成，即平衡三联。三个系统各自的作用不同，其中前庭系统最为重要。

前庭、视觉和本体三个感觉系统的输入，经脑干、小脑、大脑皮层包括额叶、顶叶及枕叶的控制进行整合后，引起眼动、姿势控制和感觉输出等多种运动反应。主要包括:(1)与重力有关的感觉以及运动或运动发生变化时方向和速度的感知;(2)头部运动、视觉目标运动或者两者都处在运动状态时保持清晰视觉影像的功能;(3)保持直立姿势并做随意运动的能力。上述任何部位出现损伤或者疾病，均可以出现平衡功能障碍。

前庭神经系统包括:前庭感受器(球囊和椭圆囊的囊斑结构以及三个半规管的壶腹嵴)、初级和二级前庭神经元及各级神经中枢包括在大脑皮层的投射区和前庭传出系统。在损伤鉴定案件中单独出现前庭感受器损伤的较少见，一般见于头部外伤中，往往合并其他部位的损伤，颅脑损伤或者伴听力损伤多见。

(三)前庭功能扳害的临床表现

前庭功能障碍表现为平衡障碍、眩晕、眼球震颤。眩晕，即感觉周围物体或者自身在旋转的自我感觉，常伴恶心、呕吐。内耳损伤可以出现听力和前庭两方面的临床表现。前庭神经与蜗神经伴行部位的损伤往往导致眩晕、耳鸣、听力减退。前庭神经和耳蜗神经进入脑干后彼此分开，前庭系统在脑干部位损伤导致眩晕，不伴有听力减退。

(四)前庭平衡功能检查

前庭终器通过神经纤维与大脑、小脑、自主神经、眼动及脊髓神经有广泛的组织和功能上的联系，鉴定前庭功能状态，单凭1一2项检查很难全面判定。近50年来前庭系统检查有很大进展，开展了视频眼震电图(visualnysta-mography,VNG)和人体平衡台姿势图(posturography)的系列检查，在了解前庭系统功能状态、眩晕疾病的诊断、鉴别诊断、前庭代偿情况和判断预后等方面起重要作用。

1.视频眼震电图检查(VNG)是一种记录眼震的新技术。基本原理是采用红外视频技术，实时观察和记录分析各种眼动影像，通过分析眼睛的视频图像，追踪其瞳孔的中心位置来定位瞳孔，并直观地从显示器上观察到水平、垂直和旋转性眼震，计算出旋转型眼震的角度及角速度，为中枢性及外周性眩晕的定位提供了诊断依据。

2.转椅试验常作为外周前庭系统检查的辅助手段,是目前唯一能够判断双侧前庭外周损伤或者疾病程度的方法。与视频眼震电图检查方法结合明显提高诊断的敏感性。转椅试验一般不单独使用，需与其他方法结果综合分析。

3.静态平衡检查工作原理是人体站立平台上重心力点与平台面的交点，确切地说是平台反作用力中心点的变化，在小振幅动摇时，人体重心与平台反作用力中心点基本一致，当人体摇动产生重心移动，导致平台上力点移动;平台下设有传感器，收集力点移动信号，输入计算机，经处理后可获得瞬间力点与平台中心的距离，描绘出重心移动的轨迹图形，同时计算出人体重心晃动的轨迹长度、面积福角速度和动摇的频率。这种记录人体重心在平台面的连续变化图像及轨迹，采集人体重心动摇的数据定量分析，通过平衡仪描记成图形即姿势图(posturography,PG)。PG检查将传统的Romberg试验量化、精确化，与其他检查手段结合对平衡功能的评价提供有价值的信息。

4.动态姿势平衡检查是一种动态重心稳定性试验，特指人在平台动态活动中，对自身获得的平衡能力评估。

该测试是以本体感觉、视觉和前庭觉为整体的统合测试原理为原则，可以客观地评价和分辨平衡控制过程中的感觉、运动以及中枢适应性功能障碍。

通常有三种测试方法。

第一种称为感觉整合测试(sensoryorganizationtest,SOT)

在这种方法中受试者通过自身运动来改变重心和视觉环境。SOT可以帮助识别受试者是否伪装或者夸大伤情。有研究已经对该测试方法进行量化，并制定出定性判断指标。但SOT不能对病变进行定位诊断，只是一个功能测试，也无法提示前庭功能障碍是中枢性还是外周性的。

第二种称为运动控制能力测试(motorcontroltest,MCT)

由受试者站立的支持面平移和旋转引起受试者移动，考察受试者在重心位置突然受到干扰时的应变能力。

第三种称为姿势诱发反应(PosturalE-vokedResponse,PER)

可与下肢肌电图联合应用。受试者站立的支持面突然向上旋转，可以使下肢末梢肌肉受到刺激，通过下肢体表肌电图电极可以记录到这个肌肉活动。动态体位描计图不是直接检测外周和中枢前庭功能的仪器，它是通过评估平衡功能来间接反映前庭功能。近年来的证据表明，动态体位描计图是前庭一脊髓反射的客观检查手段，在颅脑损伤后前庭平衡功能损伤及某些疾病诊疗、军事医学、运动医学、康复医学等领域都有很好的应用价值。

5.前庭功能检查还包括耳石功能检查。耳石为内耳迷路的重要组成部分，是维持机体在直线运动中动态平衡功能的重要器官，一旦发生损伤或功能失衡，将于行走、坐卧、转头和低仰头等直线运动中引发头晕、视物不清和摇晃不稳等临床症状，其功能检查对由耳石病损引起的头晕和平衡障碍患者具有重要临床诊疗意义。

耳石功能检查主要包括主观垂直视觉(subjectivevisualvertical,SVV)和前庭诱发的肌源性电位(vestihularevokedmyogenicpotentials,VEMP),SVV是对椭圆囊功能的检查，其标准化测量可以提供有价值的诊断信息，向患侧偏斜提示患侧前庭终末器官、前庭神经或低位脑干病变;而向对侧偏斜见于上位脑干或小脑尾侧的病变。由于偏斜的产生依赖前庭核神经元张力性静息活动，因此SVV对双侧对称性的耳石功能损害不适用。VEMP是对球囊功能的检查，对前庭神经炎、内淋巴积水、上半规管裂孔综合征、听神经瘤及一些神经一感觉的退行性变具有鉴别诊断价值。

(五)标准条款的理解

鉴定时首先需确证头部或者耳部损伤遭受到外力作用，并有伤及前庭平衡系统的损伤基础，伤后出现前庭平衡功能障碍的临床表现。经过治疗后仍遗留前庭平衡功能障碍的后果;经过前庭平衡功能检查确定存在双侧前庭平衡功能丧失，不能代偿，表现为睁眼不能并足站立，评定为重伤二级。若经过前庭功能检查结合损伤部位，确定为一侧前庭平衡功能障碍，视觉依赖，闭眼时出现平衡功能障碍的，并伴有同侧听力减退(可以未达4ldBHL),评定为轻伤二级。

外耳道损伤；中耳损伤；听力损伤；前庭、平衡功能损伤

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