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最新临床指南发布孕激素保持初期妊娠及防
作者：陈子江、林其德、王谢桐、田秦杰、朱依敏、朱桂金、乔杰、乔宠、刘平、刘兴会、刘嘉茵、阮祥燕、孙赟、李大金、李天照、张丹、张建平、陈倩、郁琦、罗颂平、金莉萍、赵爱民、段涛、洪燕、姚元庆、黄荷凤、盛燕、梁晓燕、鲍时华、颜军昊
选自：中华妇产科杂志年7月第51卷第7期第-页
孕激素在妊娠初期具有保持蜕膜化子宫内膜、松弛子宫平滑肌、改良子宫血液供应和免疫调节等重要作用，在临床上广泛应用于防治流产和辅助生育技术相干的孕激素补充，取得了良好的效果[]。鉴于目前黄体功能的判断没有准确、适当的方法，且临床上所运用的孕激素剂型和剂量存在差异，影响了药效的视察，至今尚缺少循证医学证据，因此在具体疗效方面尚存在争议[]。为此，我们成立了由妇科内分泌学、产科学、生殖医学专家共同参与的孕激素保持初期妊娠及防治流产共鸣的中国专家组，就孕激素运用的适应证、忌讳证和慎用情况及临床运用要点，专家们根据临床研究及诊疗经验，深入交换讨论，达成了本共鸣，旨在对妇科医师、产科医师和生殖医学专科医师在孕激素用于保持初期妊娠、预防或医治流产方面给出指点意见。◆◆◆
1、孕激素运用的适应证
孕激素运用的适应证[2,]包括：1.初期先兆流产（孕12周前）。
2.晚期先兆流产（孕13～28周）。
3.复发性流产再次妊娠。
4.助孕周期。
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2、孕激素使用的忌讳证和慎用情况
1.忌讳证：
（1）对药物制剂成份（黄体酮或任何其他赋形成份）过敏者；
（2）不明缘由阴道流血；
（3）妊娠期或运用性激素时产生或加重的疾病（或症状）者，如严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉病和耳硬化症患者；
（4）异位妊娠、疑似妊娠滋养细胞疾病或生殖系统以外的疾病引发的不明缘由血hCG水平升高者；
（5）胚胎已死亡或难免流产，若阴道流血延续增多，斟酌流产不可避免者；
（6）脑膜瘤；
（7）其他：胎膜早破、胎儿畸形、绒毛膜羊膜炎等。
2.慎用的情况：主要包括以下方面[]：
（1）严重肝损伤、肾病或心脏病性水肿、高血压、脑血管意外的患者应慎用。
（2）自身免疫性疾病：研究表明，孕激素可以增进系统性红斑狼疮的产生，系统性红斑狼疮患者使用孕激素应慎重。而在其他自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎、多发性硬化、本身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征、系统性硬化症等，缺少明确的孕激素忌讳使用的根据。
（3）血栓性疾病病史者，存在或疑似发生动静脉血栓的患者，既往有静脉炎、脑血管意外等病史的患者应慎用。
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3、孕激素临床运用的要点
本共鸣触及的需要使用孕激素的情况，均不建议将外周血孕激素水平监测作为常规评估指标；孕8～10周前可选择动态监测血β-hCG水平，以了解胚胎发育情况。（1）初期先兆流产1.使用方法：孕激素的用药途径可分为口服、肌内注射、局部运用(阴道用药)等，可酌情合并用药。（1）首选口服用药：地屈孕酮，逐日20～40mg，或其他的口服黄体酮制剂；妊娠剧吐患者应谨慎使用。（2）肌内注射黄体酮：逐日20mg，使用时应注意患者局部皮肤、肌肉的不良反应。（3）阴道用黄体酮：微粒化黄体酮，逐日～mg，或黄体酮阴道缓释凝胶，逐日90mg；阴道流血的患者应谨慎使用。
2.停药时机：用药后，临床症状改良直至消失，B超检查提示胚胎存活可继续妊娠，继续使用1～2周后可以停药；或延续用药至孕8～10周。若医治进程中，临床症状加重、β-hCG水平延续不升或下落、B超检查提示难免流产，斟酌流产不可避免，应停药并终止妊娠。
（2）晚期先兆流产1.使用方法：用法、用量同初期先兆流产。
2.停药时机：先兆流产的症状、体征消失后1～2周，有晚期复发性流产病史的孕妇运用至孕28周，有早产高危因素的患者参考早产指南使用。
（3）复发性流产再次妊娠1.使用方法：用法、用量同初期先兆流产。
2.停药时机：使用至孕12～16周，或前次流产的孕周后1～2周，若无先兆流产表现，超声检查正常，可予以停药。
（4）助孕周期在常规促排卵周期指点同房或人工授精医治和体外受精(IVF)-胚胎移植医治实行进程中，患者均应补充孕激素，不论既往是不是合并先兆流产或自然流产史。孕激素的使用有一定的预防流产的作用。本共鸣将根据不同的助孕方式提出孕激素补充的建议。
1.常规药物促排卵周期指点同房或人工授精医治后的孕激素使用方法：
（1）起始时间：建议在排卵日当晚至排卵后4d内开始补充孕激素。
（2）起始剂量：孕激素可选择不同用药途径如口服、阴道用药、肌内注射。口服地屈孕酮逐日20～40mg（分2～3次给药），或阴道用黄体酮（微粒化黄体酮逐日～mg，分2～3次给药；黄体酮阴道缓释凝胶逐日90mg，1次给药），或肌内注射黄体酮逐日20mg。
（3）药量增减：按上述剂量保持给药，一般认为给予的药物剂量已足够。
（4）停药时机：孕激素使用2周后妊娠检测结果阴性，或正常月经来潮并排除妊娠，则停药。妊娠检测结果阳性者，保持用药至排卵后35d，行B超检查提示正常宫内孕，可逐步减量或停药；有复发性流产病史者，其医治同复发性流产患者的医治策略。如提示异位妊娠则及时停药。
2.常规IVF或卵母细胞胞质内单精子注射法(ICSI)医治后新鲜胚胎移植周期的孕激素补充时机和原则：
常规IVF或ICSI使用促性腺激素释放激素（GnRH）激动剂或拮抗剂超促排卵的周期，和取卵进程由于多个卵泡发育，超生理水平的类固醇激素的产生，GnRH激动剂或拮抗剂的使用抑制了内源性LH的水平致使黄体功能不全，表现为黄体期缩短。大量的临床资料证实，孕激素的使用能明显提高妊娠率，下降流产率。因此，IVF或ICSI中孕激素的使用是公道的和必要的。
（1）起始时间和剂量：取卵当日或第二天开始补充孕激素，建议不晚于第3天。阴道用黄体酮一般是黄体酮阴道缓释凝胶逐日90mg，或微粒化黄体酮逐日mg分3次给药；口服黄体酮包括地屈孕酮逐日40mg分2次给药；肌内注射黄体酮的用法一般是逐日40mg。妊娠检测结果阳性后继续使用。
（2）药量增减：如出现少许阴道流血时，可酌情增加孕激素的剂量。
（3）停药时机：如超声检查示正常宫内孕后可逐步减量或直接停药，对延续用药者可用至孕8～10周。
3.自然周期冷冻胚胎移植的孕激素使用方法：
（1）起始时间和剂量：自然排卵或使用hCG引发排卵者，都可在排卵后开始使用孕激素。推荐口服地屈孕酮逐日20mg，分2次给药至第3天胚胎（D3胚胎）移植后14d或第5天胚胎（D5胚胎）移植后12d。如出现先兆流产表现，按本共鸣先兆流产方案实行。
（2）停药时机：如超声检查示正常宫内孕后可逐步减量或直接停药，对延续用药者可用至孕8～10周。
4.替换周期冷冻胚胎移植的孕激素补充：
（1）起始时间和剂量：使用雌激素+孕激素替换周期行胚胎移植者，孕激素使用的起始时间为胚胎移植前3～4d（D3胚胎）或5～6d（D5胚胎），选择阴道用黄体酮、口服或肌内注射黄体酮都可，推荐使用口服地屈孕酮逐日20mg+黄体酮阴道缓释凝胶逐日90mg，或使用阴道用黄体酮（黄体酮阴道缓释凝胶逐日90～mg，分1～2次给药；微粒化黄体酮逐日mg，分3次给药），或肌内注射黄体酮逐日40mg。
（2）停药时机：若妊娠，可持续用药至孕10～12周。对GnRH激动剂降调节后的替换周期，其孕激素的使用与常规替换周期一样。
5.促排卵周期冷冻胚胎移植的孕激素补充：
促排卵周期行冷冻胚胎移植者，孕激素的使用可参考“常规药物促排卵周期指点同房或人工授精医治后的方案”。
作者贡献声明除通讯作者外，其他作者对本共鸣的贡献相同
参考文献：略
本文：沈平虎
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