腹腔镜手术治疗胃间质瘤的现状与进展下

外科手术的完整切除被视为治疗胃间质瘤的主要手段。随着手术技术和器械的发展以及微创治疗理念的流行，越来越多的腹腔镜手术切除胃间质瘤的案例和研究被报道，同时也从一定角度上描述了腹腔镜治疗的相对优势和不足之处。笔者结合近年文献就胃间质瘤的腹腔镜手术治疗进展及现状、手术方式和相关争议等问题作简要综述。

承接上篇：

腹腔镜手术治疗胃间质瘤的现状与进展（上）

二、腹腔镜手术方式

2、单孔腹腔镜下胃间质瘤的切除

患者在全麻状态下以仰卧分腿位置于手术台，术者在脐上缘作一正中纵行切口，长约25~30mm，用于放置三通道单套管并建立气腹，维持腹内压在15mmHg左右。位于脐切口最低处的正中通道用于放置腹腔镜镜头，左右上方的通道分别用于放置无损伤抓钳和超声刀，3个通道呈倒三角排列。

在胃镜或注射标记的指引下找到肿瘤。用缝线悬吊肿物旁组织，再用切割闭合器将肿物和周围胃壁全层钉合切断；若肿瘤位于胃后壁向腔内突出，则可切开胃前壁，在胃腔内用切割闭合器将后壁肿物切除后，关闭胃前壁；对位于大弯或胃底的肿瘤可直接切除闭合；对位于胃窦近幽门部或胃底近食管的肿瘤，则需注意胃内容物的进、出口狭窄等问题，必要时可考虑行胃近端或远端部分切除术。

手术切下的标本放于标本袋后经脐上切口取出，标本应常规送冰冻病理检查以保证切缘阴性。

单孔腔镜相对于多孔腔镜更加微创美观，并且在患者术后疼痛、出院时间等方面也有所优势，同时也符合时下加速康复外科的趋势，但其在实施时却受制于患者体型、手术器械、暴露局限性、医疗费用、术者技术和经验、病变位置等众多复杂因素。故而，单孔腔镜的应用应根据具体化治疗原则有针对性的实施，微创不能凌驾于手术安全之上。

三、目前的争议

影响GIST预后的因素有肿瘤细胞的分裂比率、肿瘤的大小和位置以及术前或术中肿瘤的破裂与否。

目前国内相关GIST共识不主张常规应用腹腔镜切除GIST，认为腹腔镜手术易引起肿瘤破裂和腹膜的播种，但在有经验的医疗中心，可以根据部位和大小等实际情况考虑行腹腔镜手术；

美国国立综合癌症网络（NCCN）指南和日本GIST临床操作指南认为对于直径≤5cm的胃间质瘤实施腹腔镜切除是安全可行的，但对于直径5cm的GIST行腹腔镜切除的可行和安全性却不明确。

同样，欧洲临床肿瘤协会（ESMO）也不推荐腹腔镜下切除较大的GIST。这是因为较大的瘤体质地较脆且有丰富的血管交集，实施腔镜下手术有瘤体破裂造成腹腔内出血和腹膜播种的可能，同时会增加术后复发的风险。

但其后却有相关团队报道了腹腔镜下安全完整切除较大GIST的案例，部分肿瘤径在10cm以上，甚至有直径达19cm，并且相关研究也对其疗效和安全可行性进行了探讨，对于直径较大肿瘤确实存在技术上的难点，但为了防止瘤体破裂，可改用无齿钳去钳夹正常胃壁组织以及在切除前预先在操作区域放置标本袋等措施。

遵从操作轻柔、肿瘤无破裂、切缘阴性情况下，即使是直径较大的肿瘤都不应是进行微创手术的障碍，但这些操作应当在有经验和技术基础的医疗机构中进行，同时也需要多中心、大规模的长期随访结果来指导和大宗前瞻性的试验研究结果来证实。

GIST术后2年内是可能复发的高发时间段，必要的辅助靶向治疗也是可选择的。对于有恶性倾向、瘤体过大或预期腹腔镜下较难切除的GIST可采用腔镜联合靶向治疗，辅助靶向治疗目的在于使肿瘤降期，缩小瘤体大小以期提高根治性切除率和降低术中出血及瘤体破裂的风险。

Berney等报道了对于局部原发胃间质瘤采用一线靶向治疗后再行腹腔镜成功切除的2个案例，但目前对于GIST的靶向治疗药物（如:伊马替尼、舒尼替尼等）给予剂量的多少和持续应用时间的长短以及是否会诱发继发性耐药、术前是否该适时停用等方面的意见尚无统一论断，这些有待于大样本的对照研究试验结果来指导腹腔镜手术和靶向治疗的最佳结合方式。

四、总结和展望

胃部GIST是胃肠道中最常见的间叶源性肿瘤，手术下的完整切除被视为外科治疗的金标准。随着对手术外观和创伤要求的提高，微创手术在外科治疗领域里的应用趋于广泛，并且这也符合当下加速康复外科的理念。腹腔镜下切除胃部GIST是微创手术的一种，相对于传统开腹手术，它有创伤性小、术后胃肠功能恢复快、术后疼痛较轻、平均住院时间短、术后进食早等优点。

这些已被相关的研究和报道所展示。但与此同时，也需注意患者个体化差异和医疗机构的水平及能力的不同，并且手术安全和治疗预后应当是先于技术本身被术者优先考虑。

总而言之，把握好瘤腹腔镜治疗胃部GIST的尺度，遴选合适的患者，对于经验丰富、腔镜技术扎实过硬的外科医生来说，腹腔镜手术治疗胃部GIST的前景和未来值得期待。

附：视频讲解

教授、主任医师、博士生导师

福建医院胃外科主任

现任中国抗癌协会胃癌专业委员会常委、中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会副主任委员、中国医师协会外科医师分会微创外科医师委员会委员、中国医师协会内镜医师分会腹腔镜外科专业委员会常务委员、中华医学会肿瘤学分会胃肠学组委员、中华医学会肠外肠内营养学分会肿瘤营养学组委员。任《中华胃肠外科杂志》、《中华消化外科杂志》等杂志编委，《中华外科杂志》通讯编委，《AnnSurgOncol》、《Oncotarget》、《ChineseMedJ》、《WorldJGastroentero》十余家核心期刊审稿专家。

在SCI源期刊、中华医学系列杂志等权威性专业期刊上发表论文余篇，其中SCI70余篇，主编Springer出版社专著《LaparoscopicGastrectomyforGastricCancer:SurgicalTechniqueandLymphadenectomy》，以及人民卫生出版社专著《腹腔镜胃癌根治术淋巴结清扫技巧》（第一、二版）。多次荣获福建省科学技术成果奖，现承担多项国家级和省级科研课题。

参考文献：

李冬冬,项洪刚,刘颖斌,等.腹腔镜手术治疗胃间质瘤的现状与进展[J].中国普通外科杂志,,26(4):-.

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