原创脑鸣和耳鸣的分野处在哪

这几日，本人带我的主任助理及下级医生早查房，讨论脑鸣症状主诉，可否作为国内鉴别诊断学的正式名词术语，一位同事体会自己说：儿童时很健康但熬夜到下半时，会出现“微弱知了声”脑鸣的感觉，一觉睡了第二天就好了；如今40多岁时，虽然耳聪目明的，日常工作中有时不经意听到儿童期时熟悉的“微弱知了声”，她专业人士描述的词是：觉得有点像背景噪音的感觉，隐隐约约，不注意就没有了。这可能就是脑鸣，如果肯定排除内耳及听神经损害所致的耳鸣症状的话。神经科大夫们看现在的病人，喜欢做头部磁共振MRI，常常注意到多数MRI显示双侧颞叶处T2明显高信号，排除颞叶脑炎和边缘性脑炎等外，人们常常既定认为双侧颞叶处T2明显高信号理解为正常生理表现，有学者理解为MRI机器（背景）噪音对施加到受试者双耳，继而双侧颞叶听觉中枢兴奋，出现类似功能诱发试验的影像学改变。颞叶听中枢是外在世界的听呢，还是内在心理的听呢。中国古代老和尚说，树动，风动，不如说你内在心动。如今在后工业化文明到来之际，机会很多，普通人群体力和脑力充分发挥，但部分人群拼命攀爬，爬到了自己难以承受的高度，到了“心理能量耗竭”的状态，随之神经科、五官科乃至神经外科多来了一波病友，他们工作压力大，常常熬夜，长期处于高度紧张和焦虑的状态中，饮食也不规律。很多人会因为耳朵里有嗡嗡声，虫鸣声等，来医院就诊，在他们的主诉通常是，耳朵里嗡嗡声时响不停，情绪焦虑，睡眠不好，一般强调睡不好是病因，睡好了脑鸣耳鸣就好一些。这样患者，我们通常会想到是耳鸣，但是“部分优秀”聪明的病友从一开始就强调这是脑鸣，阿拉听力绝对正常，不是普通的耳鸣，如果接诊大夫固执强调，没有脑鸣，只有耳鸣的话，他们往往会对侬大夫非常失望，以致往往怀疑大夫不够专业、会耽误了最佳治疗。当然，我们可以认为，自认为是脑鸣病友中其实大致一半左右是真的脑鸣，剩下还有的是耳鸣或其他症状。接下来，我们就试着说一下耳鸣和脑鸣，它们又有什么样的临床区别。耳鸣和脑鸣属于两种不同的症状表现，首先是感知部位不同，耳鸣包括单侧耳鸣和双侧耳鸣，而脑鸣通常会感知为双侧耳鸣，或感觉头顶、脑后等部位有异响。其次是受损伤部位不同，耳鸣的受损部位通常在内耳与听神经周围，脑鸣的受损部位通常为起于脑干及大脑中枢听觉系统包括紧张精神心理等因素。除此之外，耳鸣和脑鸣的发病原因，症状以及后续治疗也存在一定差异。我在《保健医苑》杂志介绍过。

耳鸣，是耳科疾病中的常见症状，患者自觉耳内有声响、响度不一，高音耳鸣可使病人烦恼，影响睡眠与工作。其出现或为间歇性，或为持续性。有时耳鸣可能是某些疾病的首发症状或伴随症状。耳鸣的起因可分为两大类：主觉性耳鸣和他觉性耳鸣。主觉性耳鸣以耳部疾病引起的耳鸣最为常见，比如：鼓部如中耳感染，耳硬化，内尔窗的增生性阻塞，颅神经中的面神经病变以及美尼尔病；中枢神经系统，老年性大脑硬化引起的耳鸣。另外，心血管疾病也是常见的引起耳鸣的原因，比如：高血压，贫血，颈部动脉粥样硬化伴血管栓塞等。其他还有代谢性疾病如甲状腺机能亢进或减退以及糖尿病，神经科疾病如颅脑外伤，脑干损伤，脑炎，脑震荡以及多发性硬化等，都可引起耳鸣。他觉性耳鸣分别是咽鼓管开放，血管源性，肌源性颞颔关节病变或咬合不良，也会引起耳鸣。对耳鸣造成影响的因素也有很多，比如说噪声，心理学因素，疲劳，体位，女性月经期，还有一些食品和饮料，都会加重耳鸣，而心情愉悦则可以让耳鸣减轻。值得注意的是，耳鸣是很难被彻底治愈的，如果为非可逆性病因，可以教会患者适应耳鸣的方法，包括生物反馈和遮蔽物。另外，助听器可以增加外界声音进而减少耳鸣。对于一些患者，眼罩和助听器可以降低耳鸣。

本文的主角是脑鸣，脑鸣既往为祖国传统中医学病名及诊疗术语，脑鸣是指自觉脑中有声音鸣响,或如虫鸣,或如蝉叫,或如雷轰,常伴耳鸣目眩,影响正常的学习生活,古时称“白天蚁”,中医学谓“头响”,多与情志所伤、饮食不节、劳伤等有关,主要责之于肝、脾、肾三脏。《灵枢·海论》记录：脑为髓之海，其输上在于其盖，下在风府；髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒，目无所见，懈怠安卧。目前西医在学术研究讨论中也业已使用脑鸣术语，约20年前Brain杂志专门发表过脑鸣长篇论著，必须强调，脑鸣和幻听是两码症状（理论上推断，皮层中枢机理上可能有一点点的重叠overlaps），有功能性因素，也有器质原因可能。脑鸣主要是指延脑的耳蜗神经核至大脑皮质听觉中枢的整个通道的任何一个部位的病变所致的耳鸣，病人感觉在脑内鸣响，常伴有耳鸣，腰膝酸软，目眩等症状，以自觉脑内如虫蛀鸣响为主要表现的脑神疾病，多因脑髓空虚，或因火郁，痰湿阻滞所致。脑鸣如果发生在年轻人，特别是学生包括博士生，多数是由于紧张压力等精神因素引起的，属于功能性疾病，病人多数有焦虑症状，烦躁不安，心慌，气急，胸闷，有的患者颈部僵硬不适，或肩背部不适，病人多数缺乏体育锻炼，导致头颈部肌肉痉挛不能放松，压迫颈部的血管，致使脑供血不足，或病人体质差，血压低，导致血液循环不良，影响脑部供血而引起头鸣，头晕等症状，放松休息可以缓解。如果发生在年龄比较大或有高血压的病人，则多数是由于脑供血不足引起的，病人主要表现为脑鸣、头晕和记忆下降，结合年龄，考虑脑供血方面存在不足、脑功能活动降低，在睡眠不足、用脑过多及劳累时，就会诱发以上症状。需要检查一下引起脑动脉硬化的危险因素，如血压、血糖、血脂及血液流变功能，也可以检查一下经颅多普勒TCD以了解脑血管状况。平时需经常监测血压、注意休息，保持良好的睡眠状态，劳逸结合。

耳鸣和脑鸣的确是很相似，其实仔细体会是可以区别出来的，耳鸣的部位往往发生在内耳，多数声音比较尖锐；脑鸣的部位内耳以后的周围和中枢神经，不能明确定位，一般声音比较低钝。诸如锥体外系疾病如软腭肌阵挛等发出的声音，的确是中枢机制，但是通过外耳刺激所致，似乎周围和中枢都参与。当然，严格意义上鉴别耳鸣和脑鸣，另外还有一个最简单的方法，医院进行听觉诱发电位检查，如果脑干皮层等听觉诱发电位BAEP检查，如果结果听觉诱发电位排除内耳I波外的神经源性的损害，那就是脑鸣可能性大，当然同时结合疾病程度和机器的敏感性综合判断。从脑内耳蜗神经开始，到听觉中枢通路中间的任何病变都可能会引起脑鸣，因此患者在出现脑鸣症状后，首先要明确是不是存在器质性病变，患者需要对病因采取针对性治疗。还有一部分脑鸣可能是继发于心理障碍的，我们有重复播放音乐样脑鸣的病友（当然是否为幻听在甄别fMRI研究中），多数需要针对心理障碍进行治疗，包括抗抑郁药物治疗。生活中有很多人都患上了此类症状，长期耳鸣、脑鸣对健康的隐患是很大的，会影响情绪，影响工作，影响家庭生活，影响听力，还会影响睡眠，个别人有一过性寻短见的冲动，早发现早治疗。耳鸣和脑鸣的患者在治疗前，需要自己做好日常的护理工作，希望不能处在嘈杂的环境中，尽量在安静的环境中生活。也要保持心情的愉悦，不能有太多的思想负担，情绪要保持稳定。治疗中，可以用对症的药物惊醒治疗耳鸣，脑鸣的情况，选择用安神类的中药调理服用治疗是最佳的选择方式，如丹参，六味地黄丸等，具有补肾健脑，养心安神的作用，对失眠，健忘，心悸心烦，神疲乏力，腰膝酸软，头晕耳鸣，少气懒言，脉细或沉无力，神经衰弱的症状有显著的疗效，安全性高。对于心因性的患者，还可以起到抗焦虑抗忧郁，改善睡眠的作用。还有我们也可以采用正性支持心理治疗，针灸按摩的方法，也可以起到缓解耳鸣脑鸣的效果。比较严重的，我们可以使用抗癫痫药物控制情绪不稳等障碍。总之，脑鸣是一种脑结构尤其主要是功能异常紊乱改变的综合症状，异常兴奋，我们使用西医药物基本是抑制性有催眠作用的抗抑郁药物，如文拉法辛或度洛西丁口服晚上吃为主，此处当然考虑到回避对白天开车驾驶的因素。脑鸣和耳鸣，严重影响着广大病友的生活治疗和幸福指数，每个个体都是自己最好的朋友，自己爱护自己，永远不要忽视自己的健康，如果有需要，医院神经内科、耳鼻喉科看看。

作者：王晓平教授上海交通大医院神经科

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