胃肠间质瘤例治疗及预后分析

胃肠间质瘤（gastrointestinalstromaltumors，GIST）是最常见的胃肠道间叶源性肿瘤，约占胃肠道间叶源性肿瘤的80%。以往GIST被认为是平滑肌瘤、平滑肌肉瘤或雪旺瘤等。随着免疫组织化学、电镜及分子生物学的进展，年，Mazur等通过对以往的胃肠道间叶肿瘤进行回顾性研究，发现这组肿瘤既无平滑肌分化又无神经源性分化的抗原表达和超微结构，而是一种非定向分化的间质瘤，于是首先将其命名为“胃肠间质瘤”。医院例GIST病人病理临床资料的分析总结，探讨GIST的治疗及影响预后的因素，以期为提高GIST的诊治水平、改善预后提供参考。

资料与方法

1.1医院年1月至年12月经手术治疗并经病理证实的GIST例，其中男性83例，女性89例。发病年龄17～82岁，中位年龄55岁。肿瘤的发生部位：胃93例，小肠45例，结直肠13例，腹膜后9例，食道3例，小肠系膜3例，横结肠系膜1例，腹腔多发病灶5例。首发症状主要包括腹部不适、腹痛、腹胀54例（31.8%），消化道出血37例（21.8%），无症状查体时发现22例（12.9%），发现腹部肿块15例（8.8%），另有恶心、呕吐、吞咽困难，里急后重等症状。术前检查包括B超、CT、内镜、消化道造影等，联合各项检查，均能发现病灶。

1.2治疗情况本组病例均经手术治疗。肿瘤直径1.0～30.0cm,平均直径9.2cm。术中发现肿瘤与周围脏器粘连侵犯43例（主要侵犯脾脏、胰腺、肝脏等），转移22例（肝脏、腹膜等）。肿瘤完全切除（肉眼无病灶残留，消化道切缘无肿瘤细胞残留）例，包括因粘连侵犯或转移行联合脏器切除53例（脾切除9例，肝部分切除8例，腹膜部分切除8例，脾胰尾切除5例，小肠部分切除4例，膀胱壁部分切除4例，结肠部分切除4例，胆囊切除3例，附件切除2例，胃窦切除1例，肝部分、胆囊切除1例，脾胰尾、腹腔转移灶切除1例，胆囊、横结肠部分切除1例，肝部分、腹腔转移灶切除1例，小肠部分、膀胱壁部分切除1例），不完全切除（包括姑息切除、活检、剖腹探查）8例。本组共行淋巴结清扫41例，未见阳性淋巴结。术后39例病人口服甲磺酸伊马替尼，推荐剂量mg/d，服用时间1.5～74.0个月。

1.3免疫组织化学检查本组病例术后标本均经免疫组化检查。CDl17阳性率为92.4%（/），CD34阳性率为82.6%（/），SMA阳性率为14.6%（13/89），desmin阳性率为7.1%（4/56），S?阳性率为17.9%（12/67）。

1.4肿瘤的生物学行为按Fletcher等［3］推荐的GIST生物学行为评价标准，根据肿瘤最大直径和每50个高倍镜视野下的细胞核分裂像计数将GIST的侵袭行为分为4类：极低度危险（肿瘤直径2cm，核分裂像5／50HPF）、低度危险（肿瘤直径2～5cm，核分裂像5／50HPF）、中度危险（肿瘤直径5cm，核分裂像6～10／50HPF或肿瘤直径5～10cm，核分裂像5／50HPF）、高度危险（肿瘤直径5cm，核分裂像5／50HPF或肿瘤直径10cm或核分裂像10／50HPF）。

1.5随访和统计学方法所有病例通过电话，信件或门诊进行随访。生存期为自手术治疗日至末次随访日或死亡所经历的时间。应用SPSS15.0软件进行统计学分析，总体存活率采用Kaplan?Meier生存曲线，单因素分析采用Log?rank检验，多因素分析采用Cox回归模型分析。

结果

本组病例共例（89.0%）获随访，随访时间1.4～99.0个月（中位随访时间36.2个月）。肿瘤完全切除组术后随访过程中发现复发转移53例，主要为肝脏及腹腔的转移，术后发现复发转移的时间为2～46（平均16.6）个月，2年内复发的占80%，死亡37例，带瘤生存16例。肿瘤不完全切除组死亡5例，带瘤生存3例。全组共死亡42例，带瘤生存19例。对全组病例行统计学分析，1、3、5年存活率分别为96.0%、82.6%、60.5%，见图1。按照Fletcher生物学评价标准：5年存活率分别为极低危险组%、低度危险组75.4%、中度危险组71.7%、高度危险组45.5%。单因素分析比较年龄、性别、肿瘤部位和淋巴结清扫对存活率的影响，差异无统计学意义（P0.05），肿瘤大小、完整切除、核分裂像、肿瘤侵犯其他脏器、伴发转移、Fletcher分级和口服甲磺酸伊马替尼对存活率的影响，差异有统计学意义（P0.05），见表1。多因素分析显示，伴发移、Fletcher分级和口服甲磺酸伊马替尼是影响预后的因素（P0.05），见表2、图2～4。

讨论

GIST是一种少见的疾病，约占所有胃肠道肿瘤的0.1～3.0%。c-kit基因和血小板源性生长因子受体（platelet-derivedgrowthfactorreceptoralphaPDGFRA）基因突变导致的酪氨酸激酶活性过度激活是GIST发生、发展的重要机制。GIST可发生于食道、胃、小肠和结直肠等部位，其中胃间质瘤约占总GIST的40%～70%，小肠占20%～50%，结直肠约占5%，食道＜5%。发病的中位年龄为62.9岁，多数病人发病年龄在50岁以上。GIST临床表现缺乏特异性，包括腹痛、腹胀、肠梗阻、胃肠道出血、体重下降、呕吐等，大约10%～30%的病人没有症状［6］。术前B超、CT、内镜、造影等联合检查能提高诊断的准确率。GIST的最后确诊需要免疫组化检测，CD是c-kit的基因产物，在GIST中阳性率可达90％以上，对该病的诊断具有良好的敏感性和特异性。CD34为人造血前体细胞抗原，在GIST中阳性表达率可达80%以上，部分病人有SMA、S?、Desmin表达。本组CD阳性率为91.9%，CD34阳性率为82.1%，与文献报道基本吻合。

对于可切除的GIST，手术是主要的治疗手段，手术成功的关键是肿瘤的完整切除和术中避免肿瘤包膜破例。本组病例资料分析显示，完整切除组存活率优于未完全切除组，完整切除组1、3、5年存活率分别为97.2%、85.7%、62.6%，未完全切除组1、3年存活率分别为75.0%、31.3%，最长生存期为53个月，该病人自术后一直口服甲磺酸伊马替尼治疗，至末次随访带瘤生存。因此，首次手术应保证肿瘤的完整切除，但是GIST的切缘距离具体数值尚没有一个统一的标准，各资料显示的病理切缘阳性对存活率的影响结果也不一致。因此，术中应根据肿瘤部位、性质及病人的全身状况综合考虑来确定手术的方式。另外部分GIST为腔外生长，易与周围脏器形成粘连，而并非真正的侵犯，但术中不易判断。对于这些病例，为保证肿瘤完整切除以及避免破裂，应结合病人的具体情况，尽量行联合脏器切除，以保证首次手术的治疗效果。GIST很少通过淋巴结转移扩散，因此术中不必行淋巴结清扫，本组淋巴结清扫41例，未见淋巴结转移，统计分析淋巴结清扫对预后无影响。

GIST的生物学特性复杂，具有多向分化潜能，很难用简单的良、恶性划分，目前多数学者认为肿瘤大小和核分裂像是影响预后的重要指标［3,7］，按照Fletcher分级标准，将本组资料分为极低度、低度、中度、高度危险4组。全组42例死亡病例，除3例来源于低度危险组，其他均来源于中高危险组，4组的5年存活率分别为%、75.4%、71.7%、45.5%，随着危险度的升高，病人的存活率下降，并且多因素分析显示，Fletcher分级是影响预后的独立因素。这说明在临床上应用Fletcher分级来判断GIST的生物学行为和预测预后是简单易行的有效方法。另外，本组病例显示伴发转移是独立的预后因素，本组病例手术时发现转移22例（12.8%），虽联合转移灶切除，但预后很差，有转移的病人5年存活率为25.8%，明显低于没有转移病人的65.8%。因此，对于GIST病人，应争取做到早期发现，早期治疗以改善病人的预后。对术后高危险的病人，应加强随访及综合治疗。

虽然完整切除了肿瘤，但仍有40%～70%的病人出现复发转移，80%的复发或转移的病例发生在术后2年内，而传统的放化疗缺乏明显的效果。近年随着靶向治疗药物甲磺酸伊马替尼的临床应用，越来越多的证据显示，作为术后辅助治疗，口服甲磺酸伊马替尼可降低复发率和转移率。本组共39例病人口服甲磺酸伊马替尼，口服组的1、3、5年存活率分别为%、92.4%、86.9%，未口服组的1、3、5年存活率分别为94.6%、79.6%、52.6%，差异有统计学意义，口服甲磺酸伊马替尼能够改善病人的预后。但甲磺酸伊马替尼作为术后辅助治疗的确切剂量和治疗期限等问题尚未解决，需进一步的临床试验探讨。

来源：中国实用外科杂志

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