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外耳道胆脂瘤的临床特点与手术方式的选择
中华耳科学杂志,年16卷3期外耳道胆脂瘤的临床特点与手术方式的选择
徐帅郭洁范崇盛
外耳道胆脂瘤(externalauditorycanalcholeste-atoma，EACC)破坏力强，可广泛破坏骨质，产生严重的并发症。因发病率较低，临床表现复杂，误诊率较高[1]，常与外耳道角化症、外耳道耵聍、化脓性中耳炎等疾病相混淆，为探讨其临床特点及诊治方法，本研究回顾性分析郑州医院耳鼻咽喉头颈外科年1月至年5月共收治的外耳道胆脂瘤患者32例，所有患者随访半年以上，术后效果好，胆脂瘤复发率低，现报告如下。
1资料和方法
1.1一般资料
本组32例患者中，男17例，女15例；年龄7-69岁，平均32.5岁；病程1周～40年。左耳14例，右耳18例，均为单耳发病。临床表现:所有患者均有不同程度的听力下降，临床表现听力下降32例，耳闷塞感26例，耳漏25例,耳痛15例，耳鸣16例，耳出血5例，眩晕2例，面瘫1例。外耳道检查见外耳道白色或黄褐色团块样组织堵塞23耳，外耳道肉芽9耳，可伴有外耳道皮肤糜烂、肿胀、脓性分泌物或血性分泌物。所有患者术前均行听力学检查和颞骨高分辨CT检查。纯音测听提示传导性耳聋21例，混合性耳聋11例。CT扫描显示外耳道有软组织影,不同程度地侵犯外耳道四壁，形成烧瓶状改变，甚至侵及鼓室结构、乳突腔。根据颞骨CT及临床表现，按照Shin等[2]的分型方法，将EACC分为四型，I型：胆脂瘤致外耳道局限性扩展，骨壁破坏，但病变仅局限于外耳道；II型：胆脂瘤破坏范围超出外耳道，侵及鼓膜及鼓室；III型：胆脂瘤不仅造成外耳道骨壁缺损，而且累及乳突气房；IV型：胆脂瘤病变超出颞骨范围。本组I型12例，II型15例，III型5例，IV型0例。（如图1）
1.2方法
所有患者均采用全身麻醉。根据术前检查分析其症状，结合CT了解外耳道、鼓膜、鼓室、乳突侵蚀情况，面神经骨管是否被侵蚀，鼓室是否有软组织累及。根据外耳道胆脂瘤分型及术中病变范围采用合适的个性化精准手术方式。取耳内或耳后切口，高倍显微镜下实施手术。术式1：单纯EACC摘除；术式2：EACC摘除+外耳道成形术+耳甲腔成形术式；术式3：EACC摘除＋外耳道成形＋耳甲腔成形＋鼓室成形术；术式4：EACC摘除＋外耳道成形术＋耳甲腔成形术＋改良乳突根治术（情况允许行鼓室成形术）。各型EACC摘除的手术方式见表1。显微镜下彻底清除胆脂瘤病变，用电钻切除外耳道各壁突出的骨质，使外耳道的内径在各个部位一致，建立通畅引流。术中尽量扩大骨性外耳道，并注意勿损伤垂直段面神经，病变未侵犯乳突患者应避免开放乳突气房，尽可能保留残留皮肤，尤其是前壁皮肤，防止术后引起外耳道瘢痕狭窄。部分外耳道后壁皮肤缺损较大的患者，取耳后游离皮瓣覆盖或颞肌筋膜覆盖外耳道骨壁或乳突腔。耳甲腔成形方法：外耳道内切口，12点处向内纵行切开外耳道上壁皮肤，据外耳道口约0.5cm，自12点至9点切开耳甲腔皮肤及皮下组织，皮瓣铺于外耳道后壁。术中根据病变情况，给予行改良乳突根治、一期鼓室成形术、人工听骨听力重建术；所有患者咽鼓管功能良好。术后给予金霉素纱条填塞术腔，抗生素对症治疗，术后2周取出纱条，定期复查并行术腔清理。术后半年复查听力。
2结果
本研究所有患者均遵循上述手术原则，均一次性完整切除EACC，术后病理均为外耳道胆脂瘤。所有患者随访0.5年～5年，1例于术后一年发现胆脂瘤复发，再次手术后治愈，其余患者术腔上皮化好，未见胆脂瘤复发。2例患者外耳道狭窄分别于术后3月、半年出现，为术后创面瘢痕形成所致，给予外耳道内填塞膨胀海绵扩张一月，同时行抗生素加激素滴耳液滴耳后好转。术后半年复查听力，32例患者均有不同程度的听力提高，耳漏、耳痛、耳闷症状消失，无外耳道闭锁发生。其中8例II型患者，术中清除外耳道胆脂瘤后发现鼓膜紧张部小穿孔，结合术前病史及CT检查，病变未侵犯中耳其它结构且穿孔较小，考虑病变压迫所致，给予轻刮穿孔处粘膜层组织，其上覆盖明胶海绵，术后3月复查鼓膜痊愈。1例周围性面瘫患者术中发现胆脂瘤侵蚀面神经垂直端骨质，压迫面神经，清除病变并开放乳突，术后给予抗生素、激素、营养神经药物，术后症状减轻，半年后检查面瘫症状由术前III级恢复为I级。2例眩晕患者，其中1例侵犯迷路瘘管，给予清除病变后其上覆盖颞肌筋膜，2例患者术后眩晕消失。32例患者听力较术前有不同程度提高，术前与术后的气导、骨气导差均有统计学意义（P0.05）；各型EACC术前术后听力对比见表2。表2各型EACC患者术前术后听力对比dB（-Hz平均值）。
3统计学处理
采用SPSS20.0软件，数据比较采用配对t检验，以P0.05为差异有统计学意义。
4讨论
目前EACC病因及发病机制尚不明确，有文献报道可能是外耳道皮肤局部病变（如外耳道慢性炎症、耳部外伤、局部感染等）导致自洁功能下降，脱落上皮组织排除障碍，最终导致胆脂瘤形成[3]。多发于成人，男女发病率相当，可侵犯双耳，但单侧者多见[4]。EACC可分为自发性、先天性、外伤性、医源性、阻塞性、感染等，自发性EACC无明确原因，多发生在外耳道前壁，多见于老年人，CT示骨质破坏较为局限；本组病例中最多的是自发性，有18（32）耳，占56.25%，与尹兆富，王登元研究结果相符[5,6]，本研究还发现部分患者为先天性，可儿童期发病，儿童外耳道胆脂瘤具有广泛的局部侵蚀性，不单侵及外耳道骨质，还常侵及鼓膜和鼓室盾板，压迫鼓膜至穿孔并侵及鼓室，但早期症状隐匿，常以耳痛或发生感染时以耳流脓或血性渗液就诊，听力多为传导性耳聋，部分可呈轻度混合性耳聋，国内已有文献报道过[7]。对于儿童患者有外耳道栓塞物或外耳道肿胀伴有耳痛、血性渗液、肉芽形成者应考虑外耳道胆脂瘤的可能，应尽早行耳内镜或颞骨CT进一步检查，确诊后应尽早手术清理病变。
EACC临床症状与胆脂瘤的大小、病变范围、是否合并感染等有关，EACC可破坏外耳道骨壁，早期骨性外耳道局部病变较轻，可无明显临床症状，随胆脂瘤体积增加部分可侵犯鼓室、乳突甚至颞骨外部结构。临床以外耳道团块状组织或肉芽堵塞常见，可表现为听力下降、耳痛、耳漏、耳闷等症状，严重时可致面瘫、眩晕等。颞骨CT可准确显示病变范围，对于EACC的诊断和治疗具有重要意义，也是EACC临床分型的重要依据，本组病例CT显示与术中所见一致，I型病变仅局限于外耳道，II型EACC可累及中耳，III型累及乳突（及鼓室）。骨质破坏在III型患者临床症状较I、II型患者加重，本研究2例眩晕，1例面瘫患者均为III型。国内外文献报道部分EACC可累及颞颌关节引起张口受限，侵犯鼓索神经导致味觉障碍，侵犯面神经骨管引起周围性面瘫，破坏迷路组织导致眩晕及全聋等症状[8,9,10]，严重时可破坏颞骨外组织并引起相应症状[11]，本研究I、II型患者多见，约占84.4%（27／32），与报道相符。未发现IV型患者，可能与研究数量有限有一定关系，希望总结经验并继续报道。
EACC的手术治疗原则是根据胆脂瘤局部破坏的程度选择合适的手术方式，彻底清除胆脂瘤组织以及坏死的骨质，建立通畅引流，同时应尽可能保留鼓膜和听骨链的完整[9,12]。刘燕[13]认为外耳道胆脂瘤引起的鼓膜穿孔一般不大且有利于中耳炎性渗出的引流，清除胆脂瘤后鼓膜穿孔自愈可能很大，如无愈合可二期手术；外耳道胆脂瘤引起堵塞性中耳乳突炎可不予处理乳突。本研究8例合并单纯鼓膜穿孔的II型患者,未予手术修补，术后3月复查鼓膜痊愈，这与文献报道相符合。本研究2例III型患者为乳突堵塞性炎症未切除乳突，3例III型胆脂瘤病变广泛，影响鼓室、鼓窦和乳突相互之间引流，给予开放式乳突切除。也有文献报道[14]，III型患者多为气化型乳突，给予完壁式乳突切除后，可予自体骨皮质重建外耳道后壁，恢复外耳道的正常生理结构，具有术后愈合时间快、不易感染、方便、保留正常传音结构等优点。
EACC常见术后并发症为胆脂瘤复发和外耳道狭窄、闭锁[8,13,15]。EACC破坏外耳道骨质，导致外耳道口狭小，胆脂瘤不能自行排空。手术清除病灶，同时行外耳道+耳甲腔成形，建立通畅引流消除胆脂瘤形成的因素。外耳道狭窄多为创面肉芽或瘢痕形成所致，本文给予膨胀海绵扩张外耳道并局部使用抗生素加激素滴耳，取得较好效果。局部使用滴耳液可保持膨胀海绵湿润并防止局部感染。也有文献报道术后外耳道内填塞膨胀海绵能有利于上皮沿外耳道生长，防止外耳道闭锁[8]。
综上所述，EACC可广泛破坏骨质，早期发病可无症状。根据颞骨CT进行分型并选择合适的手术方式是彻底清除外耳道胆脂瘤、提高听力的有效方法，术后定期复查,是减少复发的有效手段。
