5IK4助理牙及牙槽外科下

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牙及牙槽外科（下）

本部分热门考点

本部分内容比较重要，是考试出题的重点，结合历年真题，我们总结考试的重点大致如下：拔牙的禁忌证必须掌握；拔牙器械重点是牙挺的使用，可以结合病例掌握；关于牙根拔除和阻生牙拔除是重点，应该着重掌握；牙拔除的并发症是考试重点，需要结合所划重点掌握，最后是牙槽突手术，只需要了解。四、阻生牙拔除术1．阻生牙的概念由于邻牙、骨或软组织的阻碍而只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙。引起牙阻生的主要原因是：随着人类的进化，颌骨的退化与牙量的退化不一致，导致骨量相对小于牙量，颌骨缺乏足够的空间容纳全部恒牙。常见的阻生牙为下颌第三磨牙、上颌第三磨牙及上颌尖牙。2．下颌阻生第三磨牙的临床分类下颌阻生第三磨牙的分类是为了对其在颌骨上的生长位态作出诊断性的描述，为手术方案的设计提供参考。也可为临床科研工作建立比较标准。（1）根据牙和下颌支及第二磨牙关系，分为以下三类。第Ⅰ类：在下颌支前缘和第二磨牙远中面之间，有足够空隙能容纳阻生第三磨牙牙冠和近远中径。第Ⅱ类：下颌支前缘和第二磨牙远中面之间隙不大，不能容纳阻生第三磨牙的近远中径。第Ⅲ类：阻生第三磨牙全部或大部分位于下颌支内。（2）根据牙在骨内的深度分为高位、中位、低位。高位阻生：牙的最高部位平行或高于(牙合)平面。中位阻生：牙的最高部位低于(牙合)平面，但高于第二磨牙的牙颈部。低位阻生：牙的最高部位低于第二磨牙的牙颈部。（3）根据阻生智齿长轴与第二磨牙长轴关系，分为：垂直阻生、水平阻生、近中阻生、远中阻生、舌向阻生、颊向阻生、倒置阻生等。（4）根据在牙列中的位置分为颊侧移位、舌侧移位、正中位。3．下颌阻生第三磨牙拔除术的适应证（1）预防第二磨牙牙周破坏：下颌阻生智牙的存在，特别是在近中和前倾阻生时，使下颌第二磨牙远中骨质丧失。由于牙弓中最后一个牙之远中面最不易保持清洁，故易导致炎症，使上皮附着退缩，形成牙周炎。（2）预防龋病：阻生牙的本身及第二磨牙的远中面皆易产生龋病。（3）预防冠周炎：当部分萌出时，阻生牙的(牙合)面常为软组织覆盖，形成盲袋，成为细菌孳生的良好场所而引起冠周炎。如不拔除阻生牙，冠周炎可反复发作，且有逐渐加重并引起一系列并发症的可能。（4）预防邻牙牙根吸收：有时阻生牙的压力会引起第二磨牙牙根吸收，早期发现及早期处理有助于保存邻牙。（5）预防牙源性囊肿及肿瘤发生：如阻生牙存在，则滤泡囊亦存在。虽然在大多情况下不发生变化，但也有发生囊性变而成为牙源性囊肿及牙源性肿瘤的可能性。（6）预防发生疼痛：完全骨阻生有时也会引起某些不明原因的疼痛。（7）预防牙列拥挤。当下颌第三磨牙仅处在下列情况可考虑保留：（1）正位萌出达邻牙(牙合)平面，经切除远中覆盖的龈片后，可暴露远中冠面，并与对牙可建立正常咬合关系者。（2）当第二磨牙已缺失或因病损无法保留时，如下颌阻生智牙近中倾斜角度不超过45°，可保留做修复的基牙，避免游离端缺失。（3）虽邻牙龋坏可以治疗，但因牙间骨质吸收过多，拔除阻生智牙后邻牙可能松动者，可同时姑且保留阻生智牙和第二磨牙。（4）完全埋伏于骨内，与邻牙牙周无相通，无压迫神经引起疼痛症状者，可暂时保留。（5）下颌第三磨牙根尖未形成，下颌其他磨牙因病损无法保留时，可将其拔出后移植于其他磨牙处。（6）第二磨牙拔除后，如下颌第三磨牙牙根未完全形成，可以自行前移替代第二磨牙，与上颌磨牙建立咬合，如配合正畸治疗，可建立良好的（牙合）关系。（7）8～10岁的儿童第一恒磨牙龋坏无法保留，如第三磨牙非颊舌位（最好是前倾位），拔除第一磨牙后的间隙可能因第二、三磨牙的自然调整而消失，配合正畸治疗，可获得更好的（牙合）关系。4．下颌阻生第三磨牙拔除术的手术设计和方法（1）阻力分析：主要考虑牙冠部阻力、牙根部阻力、邻牙阻力等。（2）手术方案：麻醉方法及麻药选择；黏骨膜瓣的设计；选用解除阻力的方法；估计需去除骨质的量和劈开部位；估计牙脱位的方向。（3）手术步骤①麻醉：2%利多卡因加肾上腺素下颌阻滞及近中角和远中三点黏膜下注射，拔牙前冲洗盲袋。②切开及翻瓣：远中切口由距离第二磨牙远中面约1.5mm处开始，直抵达第二磨牙远中面中央，转向颊侧，沿第二磨牙颈部龈缘切开，向下直到第一、二磨牙的牙间间隙处。颊侧切口从远中切口末端向下，并与之呈45°，切至前庭沟上缘处。远中切口勿过分向舌侧，以免伤及舌神经；颊侧切口不宜超过前庭沟底，以免引起颊侧肿胀。③去骨：如（牙合）面、颊侧及远中皆有骨质覆盖，皆需去除至颈下。④劈开：解除根部骨阻力，常用的是正中劈开。5．上颌阻生第三磨牙拔除术的适应证（1）牙本身龋坏。（2）与邻牙间食物嵌塞。（3）无对颌牙而下垂。（4）部分萌出，反复产生冠周炎。（5）咬颊或摩擦颊黏膜。（6）有囊肿形成。（7）妨碍下颌喙突运动。（8）压迫第二磨牙，产生龋坏或疼痛。（9）妨碍义齿的制作及戴入。五、牙拔除术的并发症及其防治1．术中并发症及其防治（1）软组织损伤：牙龈撕裂、黏骨膜瓣撕裂应缝合；注意对软组织的保护。（2）骨组织损伤：多见于尖牙、上颌第一或第三磨牙拔除。无骨膜附着去除，有骨膜附着复位。（3）口腔上颌窦交通：小的穿孔（2mm）拔牙后常规处理；中等大小（2～6mm）在拔牙创表面加“8”字缝合；大于7mm需用邻近骨膜瓣关闭创口。（4）下颌骨骨折：主要阻生第三磨牙。按照下颌骨骨折处理原则处理。（5）颞下颌关节脱位：预防方法为拔牙时左手支持下颌骨。已发生脱位常规复位。（6）邻牙或对颌牙损伤：牙挺不能以邻牙为支点，保护并控制用力。（7）神经损伤：受损用预防水肿药，如地塞米松；促进神经恢复药，如维生素（B1、B6、B12）。（8）断根或牙移位：技术原因力求避免，牙本身原因应在术前向患者明确交代。（9）术中出血：了解病史，控制引起出血的因素。2．术后并发症及其防治（1）拔牙术后出血：有术后出血的病人因血液与大量唾液混合，常误认为出血量很多而产生紧张恐惧，应先向病人解释安慰，稳定情绪以获取配合。对有全身背景的出血，在积极局部处理的同时，必须结合全身的处理，必要时可输液、输血。残余肉芽组织、软组织撕裂等原因引起出血者，可采用搔刮、缝合的方法解除。对广泛的渗血，可在拔牙窝内置入碘仿海绵、止血纱布，加水平褥式缝合两侧牙眼，结合纱卷压迫止血。如出血未止，且明确出血来自牙槽内者可用长碘仿纱条自牙槽窝底紧密填塞，多可达到止血目的。1周后取出碘条，松散放入新碘条，保护创面，至骨面有肉芽组织生长，停止换药，待自行愈合。拔牙后出血的病人处理后，应观察30分钟以上，确认无出血后方允离开。（2）拔牙术后感染：术后彻底清创，除去一切异物，并冲洗创口。（3）拔牙后疼痛：常规牙拔除一般不需镇痛药物，阻生牙拔除用点镇痛药物。（4）面颊部肿胀反应：设计瓣大小适当，切口不过严密，术后给予冰袋，加压包扎等。（5）干槽症：干槽症在组织病理学上主要表现为牙槽骨壁的骨炎或轻微的局限性骨髓炎。干槽症的诊断标准为：拔牙2～3天后有剧烈疼痛，并可向耳颞部、下颌区或头顶部放射，一般镇痛药物不能止痛；拔牙窝内可空虚，或有腐败变性的血凝块，腐臭味强烈。有人提出有上述表现者为腐败型干槽症。而有部分病人有剧烈疼痛和拔牙创空虚，但没有明显腐败物存在，按干槽症处理后可以止痛；因此有人将这类情况归为非腐败型干槽症。耿温琦统计例下颌阻生智牙拔除术，腐败型干槽症发生率10%，非腐败型干槽症为4.1%。近来随着术后预防使用抗生素的加强，非腐败型干槽症发生比率有增高的趋势。干槽症的治疗原则是通过彻底的清创及隔离外界对牙槽窝的刺激，以达到迅速止痛、缓解病人痛苦、促进愈合的目的。干槽症的治疗方法：通过传导阻滞麻醉，在完全无痛的情况下彻底清创。使用3%过氧化氢溶液棉球反复擦拭，以去除腐败坏死物质，直至牙槽窝清洁，棉球干净无臭味；不要用刮匙反复搔刮牙槽骨壁，只在有大块腐败坏死物时用刮匙。用生理盐水冲洗牙槽窝。将碘仿纱条(可加丁香油和2%丁卡因)填入拔牙创，先将纱条的一端填入牙槽窝底部，再依次叠列严密填满牙槽窝，松紧适度，最后将纱条末端塞入牙槽窝深部避免松脱，也可缝合两侧牙龈。经上述处理后，绝大多数可完全或基本止痛。如无明显疼痛，次日可不再换药。10天后去除碘条，此时牙槽窝虽空虚，但骨壁表面有一层肉芽组织覆盖，不需再放新碘条。牙槽窝待1～2个月后才能长满结缔组织。六、牙种植术1．概念　应用生物或非生物材料制成的人工牙根，植入牙槽骨内的过程。2．分类　①骨内种植体，临床常见；②骨膜下种植体；③牙内骨内种植体；④黏膜内种植体。3．种植材料　①金属类；②陶瓷类；③碳素材料；④高分子材料；⑤复合材料。4．骨结合概念　指种植体与骨组织直接接触，其间不存在骨以外如结缔组织等组织。5．适应证（1）上下颌部分或个别缺牙，邻牙不宜作基牙或为避免邻牙受损伤者。（2）磨牙缺失或游离端缺牙的修复。（3）全口缺牙，尤其是下颌骨牙槽突严重萎缩，传统义齿修复固位不良者。（4）活动义齿固位差、无功能、黏膜不能耐受者。（5）对义齿修复要求较高，而常规义齿又无法满足者。（6）种植区应有足够高度及宽度的健康骨质。（7）口腔黏膜健康，种植区有足够厚度的附着龈。（8）肿瘤或外伤所致单侧或双侧颌骨缺损。（9）耳、鼻、眼-眶内软组织及颅面缺损的颌面赝复体固位。6．禁忌证（1）全身情况差或因严重系统疾病不能承受手术者。（2）严重糖尿病，血糖过高或已有明显并发症者，因术后易造成感染，应在糖尿病控制后手术。（3）口腔内有急、慢性炎症者，应在治愈后手术。（4）口腔或颌骨内有良、恶性肿瘤者。（5）某些骨疾病，如骨质疏松症、骨软化症及骨硬化症等。（6）严重习惯性磨牙者。（7）口腔卫生差者。（8）精神病患者。7．种植成功标准　成功标准应从长期效果来综合判断，包括医师的客观检查和患者的主观感受两方面。年中华医学会标准：（1）功能好。（2）无麻木、疼痛等不适。（3）自我感觉良好。（4）种植体周围无射线透射区，横行骨吸收不超过1/3，种植体不松动。（5）龈炎可控制。（6）无与种植体相关的感染。（7）对邻牙支持组织无损害。（8）美观。（9）咀嚼效率达70%以上。（10）达到上述要求后，5年成功率85%以上，10年成功率80%以上。七、牙槽外科手术1．牙槽突修整术　去除妨碍义齿就位及承受（牙合）力的畸形，如骨尖、锐利骨嵴及倒凹等的手术称为牙槽突修整。①麻醉：一般局部浸润；②黏骨膜切口：单个用弧形切口，范围较大用梯形切口；③翻瓣：防止黏骨膜撕裂；④去骨修整：适当去骨，两侧上颌结节肥大只去除一侧；⑤缝合：间断或连续缝合，1周拆线。2．系带矫正术（1）唇系带：发育异常或牙槽突吸收导致附着过低，一般采用局部浸润麻醉，横向切断纵向缝合。（2）舌系带：手术最好在1～2岁进行，切断舌系带直达根部，切口纵向拉拢缝合。3．口腔上颌窦瘘修补术①颊侧滑行瓣修补术；②腭黏骨膜旋转瓣修补术。

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