患者输液卡记错名质疑输液差错nbsp

患者输液卡记错名质疑输液差错

——颅咽管瘤患者术后死亡一案评析

医院樊荣匡莉萍

一、案例经过

(一)患者病情摘要

死亡患者王某，男，65岁。家属：小王关系：父子。

年8月9日，患者王某因“无明显诱因出现记忆力下降、多饮多尿半年，并伴有嗜睡及情感方面的改变”就诊，以“颅内占位性病变”收入某院神经外科病区。经核磁检查和术前常规检查，确定诊断为：颅咽管瘤（鞍上，三脑室）。

诊断情况

年8月18日术前讨论拟行手术切除肿瘤，并提出注意保护下丘脑等重要部位，严密注意并发症的出现。严格执行知情告知并征得家属同意后，于年8月19日全麻下行“经胼胝体入路肿瘤切除术”。术后病理证实：造釉细胞型颅烟管瘤（WHOI级）。

患者术中可见肿瘤突入第三脑室，已达鞍区，与周围组织、神经粘连严重。术后患者神志模糊，一般状态尚可，监测血钠在-mmol/L间波动。曾有缓解，但是始终没有恢复正常，并伴有精神症状。

(二)患者死亡前诊疗经过

年8月31日8点15分，患者呼吸加快25次/分，脉搏次/分，血氧饱和度监测显示95%。立即请呼吸科会诊并完善心肌酶、离子等检查。

年8月31日9点14分，患者病情无好转，责任护士（有正式执业资质的护师）为病人更换液体，新换液体为5%葡萄糖氯化钠，内含奥美拉唑40毫克、胰岛素8单位和氯化钾10毫升（该液体为差错输注液体）。

诊疗经过

年8月31日9时35分该责任护士巡视患者，发现病人突发右上臂紫癜，查血氧饱和度85%，随后血氧饱和度下降至73%。

年8月31日9时40分出现呼吸、心跳停止，立即组织抢救，行气管插管，心肺复苏，请麻醉科会诊。

年8月31日10时32分给予呼吸机辅助通气，持续胸外按压，患者心率及血氧饱和度持续下降。同时向患者家属交待目前患者病情危重，呼吸循环衰竭，随时有可能呼吸心跳停止导致临床死亡，恢复可能性不大，预后极差。

(三)输液差错发现经过

由于患者家属术前知情告知时已经充分了解该手术的高风险和术后死亡率，此时主动提出放弃抢救，自动出院，返回老家。10时50分停止抢救，家属带患者出院。

后据患者家属反映：患者在返回当地途中死亡，其家属偶然发现患者携带液体输液卡的名字不是患者本人，而是另外患者“蒋某”。为此家属对患者死亡原因提出异议。

(四)院内讨论结果

院方接到患者家属投诉后，院领导非常重视，立刻责成科室进行调查，分别组织责任科室和院内专家讨论会。初步结论如下：

1.按照患者病情变化判断，患者猝死原因可能为急性肺栓塞所致，也不除外手术后继发的下丘脑功能衰竭。

2.经查责任护士确将26床蒋某的液体错输给了22床死亡患者王某，差错原因为输液时未严格执行查对制度及患者身份确认，未按照规程扫描腕带所致。

3.不能明确输液差错与患者死亡之间有无因果关系。

(五)患方处理结果

院方反复与患者家属沟通，患者家属同意通过医调委调解解决。

年9月2日经过医调委工作人员的协调，与患者家属沟通并达成一致调解意见。

年9月4日9:00正式签署调解协议，当日11:00履行完毕法院司法确认程序。做一次性终结处理。

附：民事裁定书

北京市东城区人民法院民事裁定书

（）东民调确字第*****号

*申请人：王一。

*申请人：王二。

*申请人：王三。

*申请人：王四。

*申请人：某医院。

*法定代表人：院长。

*委托代理人：某某。

本院于年9月4日立案受理了申请人王一、王二、王三、王四、某医院请求确认人民调解协议效力一案。依法指定审判员岳某对调解协议进行了审查。

申请人因医疗损害责任纠纷于年9月4日在北京市医疗纠纷人民调解委员会的主持调解下，达成如下协议：

一、本协议签字后十五日内，某医院一次性赔偿王一、王二、王三、王四医疗费、住院伙食补助费、护理费、交通费、住宿费、营养费、丧葬费、死亡赔偿金、精神损害抚慰金及处理本次纠纷发生的各项费用等共计人民币元整。大写五十万元整。

二、本协议签字后生效，王某某医疗纠纷终结，双方不再追究对方责任，不得以任何理由、任何方式向对方提出任何要求，不得实施有损对方声誉的行为。

如因该协议内容而给他人造成损害的，双方愿意承担相应的民事责任和其他法律责任。申请人于年9月4日共同向本院提出申请，要求对上述协议的效力进行司法确认。

本院经审查认为，上述调解协议是申请人的真实意思表示，其内容明确，未违反法律、行政法规的强制性规定，未损害国家、集体或者第三人利益及社会公共利益。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十四条、第一百九十五条、《中华人民共和国人民调解法》第三十三条之规定，裁定如下：

确认申请人王一、王二、王三、王四、某医院于二Ｏ一三年九月四日在北京市医疗纠纷人民调解委员会的主持调解下达成的医调字第****号医疗纠纷人民调解协议书合法有效。

人民法院依法确认调解协议有效，一方当事人拒绝履行或者未全部履行的，对方当事人可以向人民法院申请执行。

审判员岳某

二Ｏ一三年九月四日

书记员陈某

二、相关法律法规

(一)《护士条例》

第十六条：护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。

第三十一条：护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：

1.发现患者病情危急未立即通知医师的；

2.发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；

3.泄露患者隐私的；

4.发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。护士在执业活动中造成医疗事故的，依照医疗事故处理的有关规定承担法律责任。

(二)《护士守则》第四条：护士应当履行岗位职责，工作严谨、慎独，对个人的护理判断及执业行为负责。

(三)《医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔〕7号）“护士应当按照《护士条例》和《护士守则》的规定，全面履行义务，根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，完成临床护理工作。护士对住院患者履行的护理职责包括：密切观察患者的生命体征和病情变化；正确实施治疗、用药和护理措施，并观察、了解患者的反应；对不能自理的患者提供生活护理和帮助；为患者提供康复和健康指导。”

(四)《静脉治疗护理技术操作规范》（WS/T-）“6操作程序6.1基本原则6.1.1所有操作应执行查对制度并对患者进行两种以上方式的身份识别，询问过敏史。”

(五)《常用临床护理技术服务规范》（卫医政发[]9号）“十二、密闭式周围静脉输液技术（二）工作规范要点1、遵循查对制度，符合无菌技术、标准预防、安全给药原则。”

(六)《医院工作制度与人员岗位职责》（年版）中《查对制度》

1.临床科室

1.1开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

1.2执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

1.3清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、有效期和批号，如不符合要求，不得使用。

1.4给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

(七)《侵权责任法》第五十四条患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担赔偿责任。

第五十七条医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

三、案例浅析

医疗损害责任的构成有四个要件：主观过错、违法行为、损害结果、因果关系。四要件缺一不可。

就本案而言，护士责任心不强，疏忽大意，未履行《查对制度》的要求以及《医院临床护理工作的通知》中对住院患者的护理职责，未按照《静脉治疗护理技术操作规范》和《常用临床护理技术服务规范》进行临床实践操作。其行为具备主观上的过错和客观上的违法性。医务人员未与符合当时的医疗水平而案例最终出现了患者的死亡。此案中，判定医疗损害责任最关键的即在于医务人员违法行为与患者损害结果之间是否存在因果关系。

案例中，患者因“颅咽管瘤”接受了“经胼胝体入路肿瘤切除术”，术后患者一般状况尚可，但间断存在高钠血症并伴有精神症状。8月31日在护士输错液之前的8点15分，患者即已出现了呼吸心率加快，血氧饱和度下降，急请呼吸科会诊并完善相关检查。此疾病早期的发生发展，与输错液的行为不具备时间上的先后顺序，不具备因果关系。

此后，护士错将26床蒋某的输液为此22床患者输注。就该患者当时的病情，术后已第12天，虽间断存在高钠血症，但一般状况尚可。而且在高钠血症的临床治疗中，并不是禁止钠的摄入。高渗性失水早期可以予糖盐溶液先纠正休克，再用低渗溶液降低晶体渗透压，而后再使用等渗溶液补充血容量。22床患者当日本应输注的第三瓶液体也是0.9%ml氯化钠注射液。而误输注的液体为5%葡萄糖氯化钠，内含奥美拉唑40mg、胰岛素8单位和氯化钾10ml。这几组药是神经外科常规药物，奥美拉唑预防应激性溃疡，葡萄糖加胰岛素，氯化钾是维持内环境稳定的。从溶液载体来看，按这个浓度及用法用量、使用时间，其钠含量并不足以一定导致突发疾病而致命。

因此在判定二者因果关系时，院方认为应充分分析考量其专业性问题，应申请司法鉴定或进行尸检来判断因果关系。综合患者当时在被输错液之前的早期病情变化以及后续疾病的快速进展，根据疾病特点和转归，院内组织院内专家进行讨论。专家组最终认为，不能明确输液差错与患者死亡之间有无因果关系，患者猝死的原因可能为急性肺栓塞所致，也不除外手术后继发的下丘脑功能衰竭。而患方坚持认为是错误用药导致患者的死亡。患者家属拒绝尸检，客观上造成了鉴定的无法进行。

虽然从临床医学的观点来说，患者猝死的原因更多的是考虑急性肺栓塞或下丘脑功能衰竭，但从法理的角度分析，判断过错医疗行为与损害结果之间的因果关系，既不要求达到充分条件，也不要求满足必要条件，而是要求具备“相当性”。广州市中级人民法院官健认为，是否符合相当性之要求，实质上是“一个可能性的判断过程”。这种“可能性”可以表现为增加了损害发生的几率，也可以表现为减少了损害得以避免的机会。如果把医疗活动中患者发生损害作为一种风险的话，若医方没有过错，这种损害属于合理风险；若医方之过错可以增加损害发生的几率或者减少损害得以避免的机会，该过错为损害发生添加了不合理之元素，即可认定该过错医疗行为与损害后果之间存在相当因果关系。[1]就本案而言，如果没有输错液的行为，患者也可能由于急性肺栓塞或下丘脑功能衰竭而死亡。不能明确输错液的行为与患者死亡的因果关系，但也同样意味着不能排除为一个高钠血症输注ml0.9%氯化钠导致患者死亡的可能性，即使这种可能性在临床看来很小。输错液的行为无疑增加了患者死亡的可能性，为死亡的发生增加了不合理之元素。因此，从法律角度分析，输错液的行为与患者死亡之间存在着相当因果关系。

四、对策建议

人非圣贤，孰能无过。医务人员同样会犯错。但正是因为医务人员特殊的职业属性，所面对的是病人的健康与生命。所以特殊的职业赋予医务人员超出一般注意义务的特殊注意义务。日本学者将这种注意义务称为“良父义务”。医务人员在诊疗活动中应时刻像一名“良父”一样对待自己的患者，履行最善的注意义务。但在实际工作中，护士队伍人员紧张，工作负荷重，精神压力大，多是合同制，工资待遇低，工作时间不规律，生物钟紊乱，相比医生不受尊重，每天身处紧张医患关系的一线，时常遭受患者或家属不良情绪宣泄，同时作为女性还承担着来自家庭的诸多事务。以上诸多因素造成护理队伍人员流动频繁，人员流失率高。因此，在出现查对差错的时候，医院管理者，应综合分析事件发生的原因，不应简单将责任直接地归于当事护士处理了事。在这方面，笔者十分医院医务处赵越处长所多年坚持的“见不贤而内自省”管理思路。在发生不良事件或差错后，应着力通过管理优化、流程再造、加强环节质控和节点管理来预防此类不良事件的发生。因此，针对查对环节管理，笔者提出以下建议：

(一)加强护理人员法制教育，强化风险意识，培养慎独精神。让大家从思想上增强责任意识，时刻以法定义务作为行为的底线，将职业要求贯彻在工作中的每一个细节，用心做好。通过法制培训，强化风险意识，主动预防风险的发生，并积极参与管理流程改造，避免环节漏洞。尤其在独自操作时，更应该把工作严谨落实，实施自我管理、自我警示、自我质控。

(二)实施高峰时段弹性排班制度。合理评估工作负荷，针对工作中的高峰时段，优化人力资源配备，采取弹性排班制，通过人员的补充，减轻每个人的相对工作负荷，增加查对的时间，减少错误概率。

(三)严格执行查对制度。护士在对患者进行输液之前，与患者落实查对制度。同时要采用反向查对，例如“请问您叫什么名字？”、“请问您的住院号是多少？”……让患者回答你的问题来进行核对。这样就避免了单向提问有可能存在的没有听清的问题，而提高查对的准确性。根据《医院工作制度与人员岗位职责》（年版）中《查对制度》要求执行医嘱时严格执行“三查七对”：输液前、中、后查，对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。

(四)优化输液卡制度，将核对签字前移。将过去输液完成后与患者核对并让患者在输液卡上签字，改变为每一组输液之前与患者核对身份、药品并签字。这样既落实了每一组输液的查对制度，防范了查对错误的风险，又能够同样保证输液工作的完成时限。提高了护士在独立输液时的诊疗安全系数。

(五)规范患者身份识别方式。根据《国际患者安全目标》，对住院患者至少要求使用两种确认患者身份的方法，如患者姓名、身份证号、出生日期、手腕条形码或其它方式。两种确认患者身份方法不包括患者房间号、床号或特定区域代码。因为后者在实际工作中核对效力较差，经常由于房间调换而发生改变，在整个住院过程中不具备唯一性。

(六)优化输液摆放。在治疗室配液、治疗车摆放等环节中，根据患者医嘱单，将输液分次分筐放置，并贴好输液标签。避免操作中的误取误放。通过空间上的相对区分，来降低人眼区分的误差。

(七)充分发挥信息化应用优势，简化临床操作流程。将物联网技术应用于临床实际工作中去，利用信息化手段来降低人工核对的差错概率。通过信息网络、智能化设备、全程物流可追溯，来保证临床工作的准确性。例如，在查对中，使用PDA等类似便携式电子设备通过扫描输液卡、输液、患者腕带三者进行方便快速的查对；在输液过程中，使用重力感应设备，输液快结束时自动发送信息，提早警示护士准备续液，并有充足时间进行信息核对。避免了护士在接受呼叫后，先至患者床旁查看呼叫原因，核实是否需要续液等流程，同样避免了原流程中需要为患者暂时关闭输液所引起的回血、管路凝集堵塞等风险几率。不仅提高了工作效率，还提高了工作的准确性。

(八)实施定时巡视制度。尤其是在高峰时段，应安排一名经验丰富的护理人员进行巡视，查看并核对患者与输液信息，观察患者输液过程中的管路通畅情况、用药后效果及不良反应情况、局部红肿疼痛等相关情况，及时避免差错发生，

[1]官健：医疗损害责任纠纷的审判理念、思路与模式,载医事法







































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