AME国际病例胃肠间质瘤的放射

JoshuaHalpern1,Yong-JuneKim1,RumanaSultana2,GinaVillani2

1DepartmentofRadiationOncology,BrooklynHospitalCenter,Brooklyn,NewYork,USA

2DepartmentofHematologyOncology,BrooklynHospitalCenter,Brooklyn,NewYork,USA

AME国际病例病例报告：胃肠间质瘤的放射治疗疗效1背景

在过去十年，胃肠间质瘤（GIST）成为最多发的间质类胃肠道肿瘤（1,2）。流行病学研究显示，每年新发病例每一百万人群中11至14.5个，患病率为每百万人中人（3）。胃肠间质瘤的免疫组化显示肿瘤细胞表面存在CD(KIT)抗体，这是胃肠间质瘤的特异性抗体（4-7）。GIST利用免疫染色与平滑肌肉瘤、平滑肌瘤、神经鞘瘤等其他少见的间叶细胞来源的肿瘤相鉴别（3）。一般认为胃肠间质瘤(GIST)起源于胃肠道肌间神经丛的Cajal间质细胞(ICC)（6,8）。

年以前，对于局限性胃肠间质瘤唯一有效的治疗手段就是外科手术切除（9）。不幸的是，即使术后切缘阴性的病人，如果其肿瘤病灶大于3cm仍容易复发。第一个络氨酸酶抑制剂甲磺酸伊马替尼的运用为GIST患者的治疗提供了更多的选择（10）。而放疗在胃肠间质瘤的治疗中的应用，目前还没有文献报道（11）。以前临床医生考虑到射线对正常组织产生的损伤较大以及会出现不良胃肠道反应而不愿意选择放疗，因此，放疗应用较少，大多数为姑息治疗（12）。

在这篇文章中我们主要讲述的是成功运用适行调强放射治疗技术治疗巨大、腹腔多发、被认为无法切除的GIST(图1)。该患者初始用伊马替尼给病人全身治疗无法耐受，且其在疗效上也没有明显反应。2病案介绍62岁老年男性，非裔美国人，诉下腹部疼痛3个月，伴有便秘、尿频、体重减轻。既往有高血压、胆结石病史，其姐患有恶性肿瘤，具体不详。查体：右下腹部疼痛，全身浅表淋巴结肿瘤未触及肿大，下肢无水肿。腹部CT:腹腔两个囊性大肿块，上面一个大小约10.2cm×13.3cm×12.3cm，位于腹部右上象限。下面一个大小约14.8cm×11.5cm×12.3cm,位于腹膜后(图1)。肿块病理示：胃肠道上皮样间质细胞瘤，高危（图2）。病人首先行甲磺酸伊马替尼（mg,po,qd）化疗，但是出现了体液潴留、恶心呕吐、下肢水肿等不良反应。即使调整了伊马替尼药物剂量及给药间期，患者仍无法耐受而使用放射治疗。采用左前斜野、右后野和前后对穿野的方式，剂量43.2Gy/27f,通过调强技术增加到63.4Gy,尽管放疗剂量比较高，但没有出现严重的放疗不良反应。CT显示肿瘤明显缩小，患者症状减轻（图1,2）。3讨论

胃肠间质细胞瘤占胃肠道所有肿瘤中不到1%(13，14)。年，MazurandClark首先引用GIST来介绍出现在美国兵的腹腔的一种特别的肿瘤，它既不是神经源性也不是平滑肌来源（15,16）。一般认为胃肠间质瘤(GIST)起源于胃肠道肌间神经丛的Cajal间质细胞(ICC)（8）。

这种肿瘤的发生没有明显的性别和年龄的倾向（17），但是男性较女性发病率稍高，并且75%的患者年龄在75岁以上（18,19）。到目前为止，没有明确的证据表明环境、地理位置，种族、职业与GIST有相关性（20）。

GISTs在形态上表现为上皮细胞，梭形细胞或两种细胞混杂（21,22）。主要标记物为CD，95%GISTs表现为点状的细胞质模式（23）。其他重要的免疫标志物包括有CD34(60-70%),ACAT(30-40%),DES(1-2%)andkeratin(1-2%)(24)。

胃肠间质瘤临床症状多种多样，最常见的是腹部包块和便血（1）。GISTs发生部位也不一样，60-65%发生于胃，20-25%发生于小肠，5-10%发生于结肠或者直肠，5%发生于食管（8,19）。

局限性的GIST包块治疗首选外科切除，连带肿瘤包膜一并切除。不幸的是，少于50%的病人在诊断时为局部病变(18)，即使根治切除切缘阴性，复发率大约为50%(25)。肿瘤大，有丝分裂率高者复发率高达90%。

若患者病变较大不适合手术，一般选择分子靶向化疗药物imatinib。若患者既往接受过imatinib，其化疗效果欠佳，成功率为0-5%(18)。对于那些不适合手术的病人，Imatinib作为化疗药物改善了治疗效果，成功率为70-90%(26)。然而，那些对药物确实有反应的患者亦无法治愈，仍需要长期服药预防肿瘤复发(27)。大多数病人最终死于复发或疾病本身(28,29)。

苹果酸舒尼替尼（Sunitinib）是一种抑制络氨酸激酶如KIT、PDGRFα、血管内皮生长因子受体的口服药物，推荐作为接受imatinib治疗失败或服药后出现危及生命副作用患者的二线药物。20%的病人接受了Sunitinib稳定2年或更长时间。以下人群对Sunitinib治疗反应欠佳：年龄大于60岁，状态欠佳，既往接受更高剂量的imatinib，既往对imatinib耐药。除此之外，血小板减少和手足综合征导致耐受性欠佳（30）。

放疗在胃肠间质瘤中的有效性，目前还没有定论，我们认为其临床价值被低估了。如前所述，过度的担心放疗对机体产生的不良反应可能会限制其在临床中的运用，放疗主要用于减症治疗，或者治疗腹腔内出血（1）。有观点认为放疗可以提高肿瘤对伊马替尼的敏感性，但是目前尚未有定论（31）。如今的放疗技术可以在有效保护周围正常组织的同时给予肿瘤区高剂量的照射。这些新兴技术还没能完全运用于GIST的治疗上，值得更深入的研究。4结论靶向药物的受宠，限制了先进放疗技术在胃肠间质瘤的治疗中的应用。此病例表明，在患者可以耐受的情况下，合理的选用各种放疗方式治疗腹腔内巨大GIST效果显著，耐受性好。尽管现在还无法断定放疗对GIST患者的效果，但是有一点是肯定的：对于早期的GIST运用放疗可能效果会更好。所以，我们认为放疗，不仅仅是为了减轻病人的痛苦，而且可以与imatinib或sunitinib联合用于根治治疗。致谢声明：作者宣称没有利益冲突。7参考文献译者点评放疗是局部治疗手段，既往认为射线对放疗对GIST欠敏感，因此放疗在GIST的应用并不多。然而本病例的结果却表明：GIST并非放疗敏感性欠佳。考虑其既往曾经接受过伊马替尼治疗，我们不仅要问，伊马替尼是否有放疗增敏作用？放疗联合伊马替尼或舒尼替尼能否进一步提高GIST的治疗效果值得我们开展更多的随机临床对照研究。编译：廖志伟，广州医院—放疗科，主治医师，研究方向：肿瘤放射治疗。点击下方“阅读原文”查看完整图文。预览时标签不可点

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