濮阳县人民医院妇科提醒您如何用好雌激素

女性一生中内分泌状态呈现：出生后稳定－青春期紊乱－生育期稳定－过渡期紊乱－绝经后稳定的特征，其生物－社会－心理－身体也都处在变化之中。在此过程中，性激素的变化与紊乱扮演着重要的角色，尤其是作为女性之本的雌激素的异常，会出现各种各样的临床症状与疾病，由于雌激素受体分布于全身各个组织和器官，因此雌激素的异常会对患者的生命质量产生不良的影响，需要进行雌激素的补充、调整。

1雌激素的分类和特点

正常女性内源性雌激素的水平有两个特征：一是随年龄而发生变化；二是在排卵周期内的每月周期性变化。

青春期是女性从无排卵月经周期向有排卵月经周期过渡，雌激素水平变化差异较大，从较低雌二醇水平到雌二醇水平升高的排卵周期。生育期雌激素的主要特征是有排卵的每月周期性变化，包括雌激素水平变化的二个波峰。

到达绝经过渡期后，雌激素呈现波动的、逐渐下降的趋势。绝经后，雌激素呈现较稳定的低水平。只有认识和牢记这些特征，才能更好地对患者进行调节和治疗，只有充分掌握雌激素的这些变化规律，才能明确是否需要、何时需要、如何使用雌激素来调节月经周期。

妇科内分泌的治疗通常以一个周期作为单位进行治疗和观察，药物治疗也是随正常月经周期而有所改变，治疗的最终目的是能恢复妇女的正常生理周期性。

生育年龄妇女体内的内源性雌激素主要来自卵巢内发育的卵泡与排卵后的黄体，极少量由肾上腺皮质分泌。人体内源性雌激素有4种：雌二醇(E2)、雌酮(E1)、雌三醇(E3)和雌四醇（E4），最常见的是前3种。

外源性雌激素包括非甾体类合成雌激素（乙烯雌酚）、甾体类合成雌激素（炔雌醇、尼尔雌醇）、天然雌激素（结合雌激素，戊酸雌二醇）、选择性作用于靶组织的激素（替勃龙）、选择性雌激素受体调节剂（枸橼酸他莫昔芬、雷洛昔酚）及植物雌激素。

2雌激素异常的原因和机制

雌激素异常包括量的异常与分泌时机的异常。

量的异常以雌激素绝对或相对下降为主，但是否真的下降，需了解雌激素的正常变化。医生应了解雌激素水平波动的规律，评价雌激素水平是否正常时，要了解是在月经周期的什么时期检测的雌激素，并且应结合疾病的表现（如闭经、月经量减少、第二性征不发育或萎缩、潮热、出汗、睡眠障碍、阴道干涩等）和疾病的诊断（性腺发育不全、下丘脑垂体性闭经、卵巢早衰等），必要时进行雌激素的重复测定。青春期功能性子宫出血患者体内都有一定的雌激素水平，多数是因为不排卵或排卵不好所致，故不需补充雌激素，可根据需要定期用孕激素撤退或促排卵治疗。大多数的多囊卵巢综合征也不缺乏雌激素，临床上经常可以看到许多医生随意使用雌激素加孕激素人工周期治疗多囊卵巢综合征患者。

雌激素分泌时机的异常包括不该分泌的时候分泌（如性早熟、绝经后）、应该分泌的时候没有分泌（如青春发育延迟、卵巢早衰等）。所以评价雌激素是否异常、是否需要加用雌激素，要根据患者的年龄、所处的生理时期、疾病的状态等决定。

3雌激素在临床应用中应注意的问题1.在临床应用雌激素过程中，应根据不同的治疗目的，选择不同种类和剂量的雌激素

1长期使用雌激素进行补充治疗，应选用最低有效剂量的天然雌激素。

2治疗控制

为达到特殊的治疗目的，需采用不同的雌激素和不同剂量的雌激素。

2.在确定的治疗目的下，应根据患者的特点，选择不同的雌激素

应根据患者的年龄、是否要妊娠、是否处于绝经后，以及需要治疗的时间长短来选择雌激素。

对年轻的少女，需要使用雌激素时，为减少对患者下丘脑-垂体-卵巢轴发育成熟的影响，一般建议患者选择小剂量、天然雌激素，以便诱导下丘脑-垂体-卵巢轴的成熟。

对于想怀孕的妇女，如子宫内膜薄，胚胎植入困难，需要选用雌激素时多选用天然雌激素，如戊酸雌二醇或17?雌二醇，不影响早期的妊娠和胎儿。国内外已报道妇女在早期服用大量己烯雌酚（乙芪酚）安胎，其所生女儿到青少年时期发生原发性宫颈腺癌或阴道腺病和阴道癌的风险增加。

因此，已公认孕妇不宜应用人工合成雌激素。对绝经后的妇女，因心血管疾病（如冠心病、心肌梗死、中风、静脉栓塞）的风险增加，长期使用性激素替代治疗（HRT）时，建议使用最低有效剂量的雌激素，首选天然雌激素。

3.要了解雌激素在体内的代谢特点、正确适当地处理雌激素的药物不良反应

雌激素在进入体内的2～3周会出现一个首过效应，该阶段体内游离的雌激素会比较多，患者容易出现一些雌激素相关的不适，如恶心、乳胀等，多数在2～6周达到稳定状态，此时达到最高的性激素结合球蛋白（SHBG）饱和度，游离雌激素水平下降，药物不良反应减轻。

所以医生应给患者做好充分的介绍工作，也不必过于惊慌，出现一些不适后马上停药或减量。在使用雌激素的时候，从较低的减量开始，可以减少出现或减轻雌激素相关的药物不良反应。

4.根据患者不同的特点，选用不同吸收途径的雌激素

口服雌激素在肝脏进行代谢，增加了肝脏的负担，使亚临床肝功能受损或肝脏负荷已达极限的患者表现出药物性肝脏损害，并且雌激素在肝脏的代谢可能会影响凝血与抗凝系统的平衡，可增加血栓形成的风险。

经皮吸收（皮贴、霜剂）或肌肉注射可避免口服雌激素的肝首过效应，剂量一般较口服剂量低，减少了肝脏代谢负荷，雌激素浓度稳定，更适合长期应用。对于有高血压、肝胆疾病、肝功异常、吸烟、有偏头痛、高甘油三酯血症、有血栓或高血压趋势、有胃肠疾病不能很好吸收者、或不宜口服给药者，则可以考虑经皮吸收的雌激素。

而对年龄大、以泌尿生殖道萎缩症状为主的患者，则以经阴道局部吸收的雌激素效果为佳，且安全、简单。

5.雌激素对女性的健康非常重要，但必须掌握好使用的指征，绝不能把雌激素当作“青春永驻”的“灵丹妙药”、“万金油”必须在有适应证，没有禁忌证的情况下才能使用。目前认为雌激素的主要副反应是长期大剂量应用有可能增加乳腺癌的发生危险、单用雌激素可增加子宫内膜癌的发生危险、有可能增加心脑血管疾病（包括卒中和心脏病发作）、静脉血栓的危险。

因此将已知或怀疑妊娠、原因不明的阴道出血或子宫内膜增生、已知或怀疑患有乳腺癌、已知或怀疑患有性激素相关的恶性肿瘤、6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病、严重肝肾功能障碍、血卟啉症、耳硬化症、系统性红斑狼疮作为使用雌激素的禁忌证。

因此在使用雌激素时，适应证要明确，并且没有禁忌证，在治疗的过程中，要定期随诊，不断地调整雌激素的种类、用药方法、剂量、剂型、配伍，给予患者最佳的个体化治疗方案。

总之，妇科医生应当学会辩证思维的方法，努力寻找发病的原因、明晰疾病的病理变化、明了疾病的短期和长远后果，分清主次，既要知其然，更要知其所以然，并不断修正和调整对患者的治疗方案。

在选择使用雌激素处理临床问题之前，首先通过对患者全面的病史询问、体格检查及实验室检查，详细调查、了解并分析患者体内的内分泌状况，根据患者就诊的目的和要求制定具体的治疗方案，并根据治疗目的选择相应的药物，这样治疗才能做到有的放矢，心中有数，才能使治疗更有效、安全。

妇产科主任：梁海先

妇科主任：张相芳

护士长：库利娜

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