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中医阶梯黄疸有非湿治疗要灵活
黄疸有非湿治疗要灵活
仲庆同志：
来信收到。你说你平时处理黄疸病人，用清利湿热法治疗，一般效果尚好，但也有些病人，辨证明属阳黄，用了茵陈蒿汤与菌陈五苓散却无效，改用其他清利湿热方药，也无济于事，后来加重药量，原想增强药效，结果反败了胃口，感到难以理解。其实，这正是初搞临床的人经常碰到的问题。
诚如你所说，湿热确实是引起黄疸的常见病因病机。但必须明确，并不是一切黄疸都是湿热所引起。实际上，即使阳黄，也不一定全属湿邪为病。茵陈蒿汤与茵陈五苓散，对湿热黄疸疗效可靠，这是前人从实践中反复筛选出来的有效验方，经得起重复，而黄疸又是以湿热引起者居多，所以你对热偏重的用茵陈蒿汤，湿偏重的用茵陈五苓散，随证加减，一般都能取得较好效果。如果碰到一些并非湿邪致病的黄疸，而胸中先有了“黄疸无湿不成”的成见，就会受到主观成见的干扰，辨证不确，治疗中仍然局限于这两张方子，当然就无效了。
你说：“陈修园说过‘黄疸皆由湿热成’，而仲景也有‘黄家所得，从湿得之’与‘诸病黄家，但利其小便’之明文，所以，治黄疸只要从湿论治，就不会错。”我认为你对仲景经文，缺乏全面的理解。“从湿得之”一句，只不过是言其常，而医之所以可贵，贵在知常达变。至于“诸病黄家”一句，这个“诸”字，同内经病机十九条中的“诸”字是同一意义，也就是说“诸”是指不定的多数，不可作一切解释，否则《金匮要略》中“诸黄，猪膏发煎主之。”等其他条文就无法理解了，因为猪膏发煎中不但无治湿之药，而且猪膏润燥，正与治湿相反。可见仲景并没有“无湿不成疸”的意思。至于陈修园之说，是来自朱丹溪，这种讲法，虽然也是就黄疸之常说的，但毕竟太绝对、偏激了，所以早在明代，就有人提出过批评，如张景岳说：“黄疸－证，古人多言为湿热及五疸之分者，皆未足以尽之。”又说：“丹溪曰：‘疸不必分五种，同是湿热，如盒曲相似。岂果如盒曲，悉可谓之湿热耶。弗足凭也。”从《伤寒杂病论》来看，仲景论黄疸，虽然是以湿热黄疸为最详，但论非湿黄疸的条文也很多，我曾经粗略归纳了一下，认为热燥、燥瘀、瘀血、虚寒、疫毒等均可引起黄疸，这几种黄疸都可以与湿邪无关，所以写了“非湿黄疸论”，发表在年第２期的《山东中医杂志》上；“《伤寒论》第条释疑”发表在年第４期的《河南中医》上，建议你看一下，可作临床之参考。不过，我感到文章还很粗糙，其缺点是没有将验案写入，如果将排湿黄疸的验案与理论上的分析互相印证，结合起来谈，不但生动，论据也就显得更充足了。我们治病，不能满足于掌握一般常规处理方法。你为了提高疗效，碰到常规治法不能取效的病人，能认真探索，向有经验的老医师请教，与同道们共同研讨，这种精神很好。你好学而不耻相师，向我发问，所以我也乐意结合医案，向你详谈一下有关问题，借此作为“非湿黄疸论”一文的补充。现在有人治疗黄疸，跳不出清热、利湿、行瘀的圈子，用药雷同，凡是黄疸肝炎病人来了，总是茵陈、栀子、大黄之类，剂量又偏大，以致渗利伤阴、苦寒损胃的情况常有所发生，这实在是当今治疸之一弊。
徐忠可在《金匮要略论注》里说：“予友骆天游黄疸，腹大如鼓，百药不效，用猪膏四两，发灰四两，一剂而愈。”这个医案是燥瘀黄疸，燥瘀黄疸如用清利湿热的常法去治疗，自然百药难效。徐氏和张石顽一样，懂得“黄疸有干有湿”这个道理，所以用猪膏润燥以助血脉之流通，用发灰行瘀以助气化之恢复，二者配合，既补虚，又去实，对燥瘀黄疸中的虚证十分贴切，所以获效。浙江已故名中医杨则民还认为猪膏发煎可治女劳疸，这是很有见地的。
魏玉横《续名医类案》里，有这样一个医案：“朱天一，年二十余，喜食糖及燥炙诸饼，忽病黄，面目如金，脉之关数实有力，尺滑，大便六七日不行，小便黄涩。此敦阜太过，加以素嗜炙火，其色必黄，非湿证也。与小承气汤加当归白芍，一剂便行而瘥。”这也是燥瘀黄疸，但前一案久治不效，虚多实少，此案未经误治，实多虚少，兼有实热，所以用小承气抽薪泄热，实热去则阴自复，加入归、芍润燥行瘀，瘀结去则黄自退。且大黄得归、芍，攻邪而不伤正，归、芍合大黄，推陈致新效更强，这样组方，十分简洁恰当，对人很有启迪。此案因药证相合，所以也一剂而瘥。
年第２期的《绍兴中医》（内部刊物）里，有这样一个医案：徐XＸ，患黄疸病，治疗二月余，病情有增无减，后邀老中医章柏年往诊，见前方大都用茵陈蒿汤栀子柏皮汤、茵陈五苓散三方出入，而患者已有阳证转阴之象，于是改用茵陈术附汤。治疗十天后，反而燥象毕露，章老亦感棘手，乃挑灯夜读，遍查方书，最后根据王肯堂“治疸须分新久”“久则气血虚弱，必用补剂，庶可收攻”之说，改用归脾汤，重用熟地，少佐茵陈，就逆转病势，取得了效果。但时医只知黄疸属湿，熟地恋湿，多不敢用，殊不知《圣惠方》治心黄的生地黄饮子，《千金方》治急黄的地黄汁汤方，《幼科铁镜》治胎黄的地黄茵陈汤，都用地黄为主药。《圣济总录》治黄疸的木通汤，《外台》治黄瘟的黄连丸方，《医学传灯》治黄疸的加减柴胡汤等，也都有地黄。张景岳说茵陈治疸，“黄而湿者多肿，再加渗利；黄而燥者干涩，再加凉润……”，此案熟地茵陈合用，与景岳所说的后一治法大致相符。
我去年治钱某，因急性黄疸肝炎入院，用中西药治疗一个月，巩膜黄染＋＋＋，黄疸指数65单位，月底由某主治医师介绍来我处诊治。见其并无湿热之象，惟倦乏较著，身黄目黄溲黄，作虚黄治，用桂枝加黄芪汤倍黄芪、芍药，予四帖黄即迅速消退。继续治疗，黄疸指数也逐渐降至正常。此案起初也是清热利湿行瘀之品备尝，但总不退黄，改方后消退较快，以后几诊，坚持守方，药味基本不变，只在最后一诊时才改用异功散合当归补血汤作病后调理之用。
关于非湿黄疸，实际上前人早有论述，如《幼科择迷》“身不痛，有干黄者，燥也”。王海藏说：“干黄，燥也，小便自利。”刘宗厚说：“一身尽痛而黄者，湿胜也……干燥者，热胜也。”张景岳说：“惟以干涸，所以枯黄。”黄宫绣说：“如亩值于大早，则苗必燥而黄，是苗因燥而黄者也；大涝则苗必湿而黄，是亩因湿而黄者也。”这个比喻，说得最为形象。由于以前没有论非湿黄疸之专文，以上医家之论干黄，又都是一鱗半爪，所以影响不大，又因后世医家多遵朱丹溪、陈修园之说，使仲景论燥黄之旨，未能昌明，所以非湿黄疸值得认真讨论一下。医者忽视燥黄而泛用渗利清通的误治案，古今都很多，这种失败的教训，应当引起我们重视。赵养葵鉴于此种弊病，曾经说：“有湿热发黄者，当从郁治，凡湿热之勃，不郁则不黄，禁用茵陈五苓散，凡用茵陈五苓散者，十不生，当用逍遥散。”这虽为纠弊而发，但太偏激了，茵陈五苓散治湿偏胜的黄疸还是有效的，“十不一生”这话，也太夸大了。但黄疸以肝病居多，肝病未有不郁，郁则每每克土，而逍遥散能疏肝健脾，且方中归、芍柔肝活血，茯苓利水渗湿，如临证再作适当加减，借治黄疸，是一张很可取的方子，故赵氏的经验之谈，是值得我们重视的。陈复正说：“黄病，昧者一概呼为湿热，无非除湿利水，清热退黄，除此之外，无别法矣。”这话就现在来说，仍然是切中时弊。沈金鳌说：“脾土色黄，病则成疸，其病缘何，先因虚损，复感湿热。”这一见解，有一定道理，黄疸病人大多脾运不健，如果单治湿热，用大剂苦寒淡渗，损伤脾胃，劫烁津液，即使是湿热黄疸，也难以取得满意的疗效，如果是非湿黄疸，这样用药，尤其错误了。《内科临证录》说：“今人常误认为茵陈为退黄之专药，并有无疸不用茵陈之流弊”，“这种一病一药的观点，应该说是错误的。”这个说法，我完全赞同。张景岳基于黄疸多属肝病而肝病多郁的认识，减去茵陈一苓散的茵陈，加入柴胡，制成柴苓饮，这样化裁古方，很有巧思。陈歧德说：黄疸“有热多湿少者，有湿多热少者，有湿热全无者”，“今医治此，概用五苓套剂，岂能愈乎。”重温上述论述和治法，对纠正现在治疸泛用清利湿热法的偏向，无疑是有益的。总之，黄疸有非湿，治疗要灵活。
即祝
医安！
医院柴中元
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