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指南告知你围绝经期及绝经期激素补充那些
围绝经期是妇女从成年进入老年期所必须经过的阶段，年世界卫生组织定义围绝经期是指从临床特点、内分泌学及生物学上开始出现绝经趋势的迹象直至最后一次月经后一年，一般发生于45～55岁之间。
女性在这一时期中由于卵巢功能衰退，雌激素水平下降，出现以植物神经系统功能紊乱为主伴随神经心理症状的一组症候群，称为「围绝经期综合征」。
围绝经期就不会怀孕吗？绝经期的激素补充医治原则是什么？HRT的核心是雌激素，用药途径除口服，还有哪些？围绝经期症状有哪些？1.月经模式异常：因卵巢功能的波动表现为月经周期不规则、经期延长、经量增多或减少。月经不规则是围绝经期过渡期的唯一标志。
2.血管舒缩功能不稳定：主要表现为潮热和出汗。50%的妇女在卵巢功能开始衰退时出现阵发性轰热、出汗和心率加快症状，绝经期症状加重，发作频率增加，症状常延续1～2年，25%的妇女症状延续4～5年或更长。
3.泌尿生殖道萎缩性变化：阴道上皮及尿道上皮萎缩所引发的阴道干涩、瘙痒、性交痛和尿频、尿急、尿失禁、反复泌尿系统感染等。
4.精神神经症状：注意力不集中、情绪波动大、疲乏无力、烦躁、失眠、抑郁、眩晕。
5.长时间雌激素缺少相干疾病：骨质疏松、心血管疾病、阿尔兹海默病等。
围绝经期激素水平变化有哪些？围绝经期虽然依然有月经出血，但FSH水平已升至绝经后水平（＞20IU/L），而LH仍在正常范围，雌二醇水平会出现轻度的升高，这类现象可由这个时期卵泡对升高的FSH水平的反应升高来解释。
因此相对而言，雌激素水平其实不低，缺少的是孕激素，在这个进程中，卵巢功能是处于一种波动性下落中的。需要注意围绝经期妇女仍有意外妊娠的可能，除非FSH＞20IU/L和LH＞30IU/L。
绝经期的激素补充医治指甚么？HRT主要指对卵巢功能衰退的妇女，在有适用证、无忌讳证的条件下，个体化给予低剂量的雌和（或）孕激素药物医治。对有子宫者需在补充雌激素的同时添加孕激素，称为雌、孕激素医治，而对无子宫者则可采用单纯雌激素医治。
其医治的整体原则为：个体化用药，采取最低有效剂量，不限制HRT期限，有子宫的妇女必须添加孕激素。
HRT的适用证包括：1.为减缓绝经症状（血管舒缩症状、精神神经症状及与其相干的睡眠障碍等）的首选和最重要的医治方法。
2.可改良泌尿生殖道萎缩相干的问题（如阴道干涩、疼痛、排尿困难、反复发作的阴道炎、反复泌尿系感染、尿频、尿急等）。
3.是预防绝经后骨质疏松的有效方法之一。
HRT的忌讳证包括：1.已知或怀疑妊娠；
2.缘由不明的阴道出血；即便只有1次绝经后出血也应当引发足够的重视。当绝经后妇女阴道超声提示子宫内膜厚度＞0.5cm或回声异常时应先排除子宫内膜的病变。
3.已知或怀疑得了乳腺癌；
HRT可增加乳腺癌的复发，迄今为止，乳腺癌仍是HRT的忌讳证。
4.已知或怀疑得了性激素依赖性恶性肿瘤；
（1）子宫内膜癌：单用雌激素可致使子宫内膜癌发病率增高，但对所有有子宫的患者在HRT时添加孕激素后，子宫内膜癌发病率无增加。
到目前为止的多数资料表明，初期子宫内膜癌患者术后使用HRT，并未增加肿瘤复发的风险，反而可以大大改良患者的生存质量。对这些患者HRT时是不是加用孕激素尚存在争议，目前还没有证据表明加用孕激素对这些患者有益。
（2）癌赘瘤、子宫内膜间质赘瘤与雌激素明显相干。对癌赘瘤目前还没有研究报导术后使用安全性，子宫内膜间质赘瘤忌讳激素医治。
（3）卵巢恶性肿瘤：目前尚缺少循证医学证据表明HRT在卵巢癌术后的患者中运用是安全的。子宫平滑肌赘瘤：该型子宫赘瘤为非激素依赖型，HRT并不是该类术后患者的忌讳证。
5.得了活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近6个月内）；
在活动期（血栓产生6个月内），应避免运用HRT。既往（＞6个月）出现过静脉血栓栓塞的妇女运用HRT勿口服用药，经皮给药不增加风险。
6.严重肝肾功能障碍；7.血卟啉症和耳硬化症；8.脑膜瘤（禁用孕激素）。
HRT的慎用情况：慎用并不是忌讳，这些情况是可以运用激素补充医治的。但运用进程中应谨慎对待，密切随访。这些情况包括：
1.子宫肌瘤；
目前HRT对子宫肌瘤体积的影响尚存在争辩，考虑到子宫肌瘤在绝经后倾向于稳定和萎缩，一般认为3cm以下小肌瘤影响不大，5cm以上肌瘤可能会增大。口服给药途径可能比经皮途径给药更安全。
2.子宫内膜异位症；
不管患者有没有子宫，HRT时均建议采取连续联合疗法或替勃龙，雌激素建议采取超低剂量，孕激素应采取连续联合疗法，不建议采取周期疗法。建议采取最低有效剂量进行医治。
3.子宫内膜增生史；
诊断为子宫内膜增生、未经医治的患者，应在进行HRT前先针对内膜增生进行恰当的医治直至完全逆转。从保护子宫内膜的角度，连续联合方案可能优于序贯方案。
4.有血栓形成偏向；
HRT与动脉和静脉血栓形成相干，其风险在开始HRT的前6个月～一年之间最高。
目前研究显示经皮吸收雌激素可能不增加血栓形成偏向，可用于有血栓形成高危因素的患者。需特别指出的是我国与西方国家存在种属差异，血栓偏向和血栓性疾病发生率相对较低，具体相互影响尚需进一步的临床研究肯定。
5.胆囊疾病、癫痫、偏头疼、哮喘和高催乳素血症；
雌激素可能增加胆汁结石的构成，某些妇女用药期间易患胆囊疾病。有研究发现经皮雌激素其实不增加胆汁饱和度，提示经皮雌激素引发胆结石的可能性较小。
6.还没有控制的糖尿病及严重高血压；7.系统性红斑狼疮；8.乳腺良性疾病；9.乳腺癌家族史。
HRT的经常使用药物有哪些？雌激素HRT的核心是雌激素，根据用药途径可分为口服途径和非肠道途径。
（1）口服途径：运用雌激素原则上应选择天然制剂，包括：结合雌激素（倍美力）和戊酸雌二醇（补佳乐，1mg/粒）。
结合雌激素（倍美力）：结合雌激素用于HRT历史最长，已有近70年。HRT剂量也是以此药作为参照（通常将逐日口服倍美力或与之相当的剂量称为标准剂量）。该药临床运用范围广，凡是雌激素缺少或需要雌激素医治且无忌讳证者都可运用，但对甘油3酯明显升高为主的血脂异常者不适用。
戊酸雌二醇（补佳乐）：戊酸雌二醇来源于大豆及薯蓣，是微粒化和酯化的雌二醇。
（2）非肠道途径：又可分为经皮吸收雌激素和阴道局部运用雌激素。
经皮吸收雌激素避免了肝脏的首过效应，生物利用度高，总摄药量低，不影响血浆总胆固醇、低密度脂蛋白和高密度脂蛋白，对以甘油3酯增高为主的血脂异常、有糖尿病和高血压且需要运用雌激素的患者更安全。
与口服雌激素相比，经皮吸收雌激素深静脉血栓或肺栓塞产生的风险极低，对那些需要长时间运用雌激素医治、有肝胆功能障碍或血栓形成高危因素的患者具有独到的优点。
目前经常使用的药物为半水合雌二醇贴（商品名：松奇），逐日释放17β雌二醇50ug，每周更换一次，该贴剂贴用后3h血浆药物浓度到达医治水平，24h到达血浆药物浓度峰值，且延续1周保持有效浓度，除去贴剂后，雌二醇可在24h内恢复基础水平。
经阴道用雌激素对阴道干涩、性交疼痛和萎缩性阴道炎等泌尿生殖道萎缩症状效果较好。目前对经阴道用雌激素是不是具有全身作用尚存在一定的争议，年北美绝经学会立场声明指出，局部运用低剂量雌激素不能减轻血管舒缩症状，也不能下降骨质疏松性骨质的危险。
现认为短时间经阴道使用小剂量雌激素无需添加孕激素，但是根据我国相干指南，建议长时间使用时仍需检测子宫内膜。目前经常使用的药物有雌三醇乳膏（欧维婷），结合雌激素软膏（倍美力软膏），普罗雌烯阴道胶囊或乳膏，氯喹那多-普罗雌烯阴道片。
总之，对减缓潮热出汗症状和预防骨质疏松症而言，全身用药，包括口服雌激素和经皮雌激素都可到达满意的疗效；对有肝胆功能障碍或血栓形成高危因素的患者经皮雌激素更有优势；对仅存在阴道局部症状的患者，建议阴道局部用药。
孕激素HRT中使用的孕激素以口服制剂为主，又分为天然制剂和合成制剂。
（1）天然制剂：微粒化黄体酮（琪宁，mg/粒；益马欣，50mg/粒），因其体内代谢产物具有催眠和平静作用，故建议睡前使用。
（2）合成制剂：孕酮和17α羟孕酮衍生物。
最接近天然孕酮。地屈孕酮（达芙通）；较接近天然孕酮：醋酸甲羟孕酮（安宫黄体酮）；最高效的孕激素：左炔诺孕酮。
国际绝经学会（IMS）年关于激素医治的建议中提出「与合成孕激素相比，微粒化孕酮或地屈孕酮与雌激素（口服或皮下给药）联合用药医治4年（乃至长达8年）后不增加乃至下降乳腺癌的风险」。
复方制剂复方制剂服用简单方便，患者允从性好，其配方可满足临床大多数患者的要求，但因没法灵活调理剂量，故不便于个体化用药。
目前经常使用的复方制剂可分为两类：
（1）雌孕激素连续联合制剂—倍美罗、安今益；（2）雌孕激素周期序贯制剂—克龄蒙、芬吗通。
替勃龙即：7-甲基异炔诺酮（商品名：利维爱）。其代谢产物与雌、孕激素受体及雄激素受体结合，从而产生雌孕激素活性和弱的雄激素活性。由于其在不同的组织中产生不同的激素的作用，替勃龙也被称为组织选择性雌激素活性调节剂。其在骨骼、大脑和阴道中产生雌激素作用，而在子宫内膜和乳腺组织中则无雌激素作用，故有子宫的绝经后妇女，运用该药时没必要再加用其他孕激素。
该药的另一个突出特点是对抑郁和焦虑情绪具有明显的改良作用，可以增加性欲、减轻性交疼痛。推荐用量：通常适用于绝经后一年的妇女，逐日2.5mg口服3个月，后可改成逐日1.25mg长时间服用。
HRT的经常使用方案有哪些？1.单用孕激素：孕激素应周期性使用，用于围绝经期，调剂卵巢功能衰退进程中出现的月经问题。
2.单用雌激素：适用于已切除子宫的妇女；
3.联合运用雌孕激素。
依照用药时间分类，可分为周期和连续。周期：一段时间内有时用，有时不用；连续：每天都用，中间不停顿。
依照药物运用前后顺序，可分为序贯和联合。序贯：即摹拟生理周期，先在一段时间内单用雌激素，在接下来的10～14天内再雌孕激素一起运用；联合：即每天两种药物一起运用。
故共有4种用药方式：周期序贯、周期联合、连续序贯、连续联合。
其中运用最广泛的为：周期序贯和连续联合。可以采取复方制剂，也可根据患者的具体情况采取雌激素和孕激素的配伍。
周期序贯方案
（1）采取复方制剂：克龄蒙、芬吗通；
（2）雌孕激素配合使用：戊酸雌二醇（补佳乐）1～2mg/d（或结合雌激素0.3～）×21～28天，后10～14天加用地屈孕酮（达芙通）10mg/d或微粒化黄体酮胶丸～mg/d，停药2～7天后再开始新周期。
因运用该方案时会有阴道周期性出血，故该方案适用于年龄较轻、绝经初期或希望有月经样定期出血的妇女。
连续联合方案
（1）采取复方制剂—倍美罗、安今益；
（2）雌孕激素配合使用：戊酸雌二醇（补佳乐）0.5～1.5mg/d（或结合雌激素0.3～0.45mg/d），加用地屈孕酮（达芙通）5mg/d或微粒化黄体酮胶丸mg/d。
运用该方案可避免周期性出血，适用于年龄较长或不愿有月经样出血的绝经后妇女，但在运用初期可能有难以预料的非计划性出血，常发生在用药6个月之内。
因异常子宫出血是影响妇女HRT允从性的重要缘由，故为尽可能减少非预期出血的产生，建议对停经时间较短的妇女，尽可能采取周期序贯方案。如果患者不愿有月经样出血，也建议经过最少数个月的周期序贯医治后再换成连续联合方案。
总之具体选择何种方案需根据患者的年龄、停经医院综合决定。
激素补充医治应注意甚么？相对而言，围绝经期妇女的雌激素水平其实不低，缺少的是孕激素，因长时间在无孕激素拮抗的雌激素作用下，可表现为功能失调性子宫出血，故围绝经期的激素补充医治以孕激素补充为主，每个月10～14天，如：微粒化黄体酮～mg/d；地屈孕酮10～20mg。如采取孕激素周期医治后，仍不能很好控制周期的患者需警惕子宫内膜病变的可能性，必要时诊刮。
对有适应证、无忌讳证的妇女而言，在「窗口期」（围绝经期开始至绝经后10年之内，60岁之前）开始HRT，具有极大的好处，而风险较低。
开始HRT后应如何随诊？患者开始HRT后的随诊频率一般为首次用药后1个月、3个月和6个月，以后则为每一年一次。乳腺疼痛和阴道出血是影响患者允从性的最重要因素。一般在用药的最初阶段会比较明显，随用药时间延长可逐步好转，对症状明显者也可使用一些对症处理的药物。应根据每次的随访结果肯定是不是提高检查频率及是不是继续HRT。
本文结合《绝经期管理与激素补充医治临床运用指南（版）》、《妇科内分泌诊治指南解读●病案分析》、《临床妇科内分泌学与不孕（第6版）》对围绝经期及绝经期激素补充医治做1概述。
感谢丁香园妇产频道原创作者杨孝明提供佳作
本文作者杨孝明：医院硕士
：高瑞秋
本日：1.手把手教程：女性原发性卵巢功能不全（指南篇）2.更年期女性绝经后哪些疾病病发风险增加？
3.丁香播报：更年期激素医治那些事儿4.更年期综合管理的药学实践
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