文献收藏预注硬化剂减少组织胶治疗后胃

引用：李长政，胡文炜，李雪等.预注硬化剂减少组织胶治疗后早期排胶出血[J/CD].中华胃肠内镜电子杂志，，5(2):74-77.

中华胃肠内镜电子杂志

年02期

预注硬化剂减少组织胶治疗后胃静脉曲张早期排胶出血

李长政、胡文炜、李雪、张丹、谢静、孙潮涌

（北京，医院消化内镜中心）

摘要：

目的：通过先注射硬化剂、再注射组织胶的方法治疗胃静脉曲张，观察是否能降低早期排胶出血率。

方法：回顾性分析年1月至年3月经医院消化内镜中心因食管胃静脉曲张接受内镜下组织胶注射治疗的例患者，将患者分成二组：改良方法组（组织胶注射灌注硬化剂)14例；传统方法组（单纯注射组织胶）例。改良方法组注射组织胶前预注硬化剂3~5ml。观察两组早期排胶再出血发生情况的差异。

结果：传统方法组例患者中发生早期排胶再出血9例，再出血率6.8%；改良方法组例患者中发生早期排胶再出血2例，再出血率1.4%，较传统方法再出血率降低（P=0.）。

结论：在胃静脉曲张患者内镜治疗中，改良方法组预注硬化剂比传统方法组织胶注射治疗具有更低的早期排胶再出血率。

关键词：

胃静脉曲张；内镜下组织胶注射；早期排胶出血；预注硬化剂

基金项目：

北京市首都特色临床技术项目（Z）

文献编号：

DOI：10./cma.j.issn.-..02.

食管胃静脉曲张破裂出血是临床急危重症，出血量很大，如不能迅速止血，患者将在数小时内发生休克，甚至死亡。内镜下硬化剂注射、套扎、组织胶注射是国内外指南、共识公认的治疗食管胃静脉曲张破裂出血最有效的方法[1-2]。对于胃静脉曲张破裂出血，主要采用组织胶注射的方法，文献报道其急诊止血率达95%~%，是首选的治疗措施。但组织胶是一种异物，注射后会逐渐排出，有一部分患者会在排胶的过程中发生再出血。排胶出血往往需要再次内镜下治疗，有时甚至威胁患者的生命。减少早期排胶出血，是提高疗效的重要措施和研究方向[3]。

既往研究显示，早期排胶出血的主要原因是在组织胶排出时血管未能充分闭塞。组织胶注射后血管先是发生炎性反应，继而发生慢性肉芽肿异物反应并最终纤维化。在此过程中组织胶逐渐排出。组织胶排出过程多起始于注射后3~4周，而此时血管的病理改变是肉芽肿向纤维化转变的过程。如果两个过程较好重叠，就能顺利达到血管的消除。而如果两个过程衔接不紧，组织胶排出提前，或血管闭塞延迟，将发生组织胶排出导致的出血。

如果能加速血管闭塞速度，将有利于减少排胶出血。内镜下硬化剂注射后立即破坏血管内皮细胞，血管纤维化速度更快。先注射硬化剂、再注射组织胶，可综合二者优点，既保证即时血管堵塞，又加速血管纤维化速度进而减少早期排胶出血。本研究的目的就是通过先注射硬化剂、再注射组织胶的方法治疗胃静脉曲张，以期能降低早期排胶出血率[4-8]。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析年1月至年3医院消化内镜中心（医院）因食管胃静脉曲张接受内镜下组织胶注射治疗的患者。入组患者分为改良方法组例患者（组织胶注射前注射硬化剂）和传统方法组例患者（单纯注射组织胶）。入组标准：（1）中华医学会内镜学分会分型[9]为Le，g型，即食管静脉曲张延伸至贲门下形成胃静脉曲张、食管静脉曲张与胃静脉曲张相通的患者。（2）乙型病毒性肝炎肝硬化和酒精性肝硬化患者；为简化病因对结果的影响，本研究不纳入丙型病毒性肝炎肝硬化、自身免疫性肝硬化、血吸虫病、门静脉海绵样变性等患者；（3）年龄18~70岁之间；（4）签署知情同意书并接受内镜治疗。排除标准：（1）严重心肺肝肾功能不全者；（2）急诊出血生命体征不稳定者；（3）肝性脑病II期以上，无法配合内镜治疗者。

1.2相关概念

1.2.1早期排胶再出血：早期排胶出血定义为组织胶注射后3个月内因为组织胶从注射部位排出而引起的再次胃静脉曲张出血。

1.2.2食管胃静脉曲张表示方法：本研究食管胃静脉曲张表示方法按照中华医学会内镜学分会分型[9]，即LDRf分型，L表示静脉曲张所处部位、D表示静脉曲张直径、Rf表示静脉曲张出血风险。

1.3器械与方法

1.3.1器械：胃镜（EG-，富士能公司，日本）、注射针（NM-，奥林巴斯公司，日本）。

1.3.2方法：(1)术前准备:术前对家属交待病情，并向患者讲明配合要点，备血、建立静脉通道、心电监测、吸氧，备好急救设施、内镜治疗用设备、器械、材料。术前充分咽部麻醉。(2)操作方法:传统方法组注射针预充50%葡萄糖1.2ml。在内镜下选好靶静脉，刺入静脉内，快速注入组织胶（Histoacryl，贝朗公司，德国）1.0~2.0ml/点，再注入50%葡萄糖1.3ml，将注射针管内的组织胶推入，然后由助手退出针芯，再将针鞘退离注射点，再注5％葡萄糖液5ml，冲洗注射针，预防注射针堵塞。如果需要注射更多点位，重复上述过程。改良方法组注射针预充硬化剂（聚桂醇注射液，陕西天宇制药有限公司），针尖刺入静脉后先注射硬化剂3~5ml，之后再注射组织胶1.0~2.0ml/点，之后步骤完全相同。(3)术后处理:术后6~8h进食温流质，次日进半流饮食。给予静滴奥美拉唑（注射用奥美拉唑钠，阿斯利康公司，英国）40mg，2次/d，依替米星（硫酸依替米星注射液，无锡济民药业）0.3g，1次/d，共3d。之后按常规方法对食管静脉曲张进行1次/w的硬化剂注射术，同时观察胃静脉曲张恢复情况。

1.4观察指标

内镜下组织胶注射后随访观察，随访周期为治疗后3个月。观察指标：（1）两组早期排胶再出血发生情况；（2）评估改良方法的安全性。安全性主要是考虑硬化剂的并发症，包括：局部溃疡、肺和肾损伤（硬化剂流到肺肾造成肺肾血管内皮损伤，早期应用鱼肝油酸钠时有过呼吸窘迫综合征和血红蛋白尿的病例）。

1.5统计学分析

计量资料用均数±标准差（-x±s）表示，两组比较采用t检验；计数资料用率表示，两组比较采用卡方分析。以P＜0.05（双侧）为差异具有统计学意义。

2结果

2.1一般资料

例患者纳入本研究，其中改良方法组例，男99例、女42例，平均年龄（51.8±10.3）岁；传统方法组例，男95例、女38例，平均年龄（52.3±10.6）岁。治疗前，改良方法组与传统方法组在性别、年龄、肝功能分级（采用Child-Pugh评分）和间接反映门静脉高压严重程度的门静脉直径方面无统计学差异（P＞0.05，表1）。食管静脉曲张和胃静脉曲张胃镜下表现的严重程度方面，改良方法组和传统方法组也是相当的（P＞0.05，表2）。

2.2再出血发生情况和组间比较

治疗过程中及治疗后3个月内随访期间再出血病例均行胃镜检查，其中11例确认为早期排胶出血（图1），总发生率4.0%。改良方法组例患者中发生早期排胶再出血2例，再出血率1.4%；传统方法组例患者中发生早期排胶再出血9例，再出血率6.8%。改良方法组较传统方法组再出血率降低，差异具有统计学意义（P=0.）。改良方法组与传统方法组均未出现相关并发症。

发生早期排胶再出血的11例患者均按诊疗常规急诊内镜下再次组织胶注射治疗，辅以止血药物，9例患者内镜止血成功、2例因出血死亡（改良方法组和传统方法组各1例）。

3讨论

胃静脉曲张组织胶注射的方法是由德国学者Soehendra[10]首创的。多年来组织胶注射方法在胃静脉曲张治疗中取得了很好的效果[11-13]。但组织胶做为一种异物从血管内排出的过程中，如果血管还未完全闭塞，就会出现早期排胶出血。本研究小组曾分析了胃静脉曲张组织胶注射患者例，其中，有33例（4.4%）发生了组织胶早期排出再出血[3]。关于早期排胶出血的防治，目前国内外尚无相关文献报道。造成组织胶注射后早期排胶出血上述研究现状的原因是由于国外食管胃静脉曲张患者较少，国内虽患者较多但组织胶注射技术难度较大，尚未在全国普及。

组织胶本身在血管内是一种填充物，是靠阻断血流后血管逐渐闭塞而起作用。在组织胶注射前预注硬化剂，可破坏血管内皮细胞、加速血管闭塞。

本研究前期进行了动物实验，在纯种新西兰白兔耳缘静脉进行单纯注射组织胶和注射硬化剂后再注射组织胶的比较。研究表明，单纯注射组织胶后，兔耳缘静脉在4周闭塞；而组织胶注射前注射硬化剂静脉在3周闭塞。因此，注射硬化剂后再注射组织胶可将血管闭合时间提前1周。日本学者Maruyama等[14]则通过影像学评估发现，联合组织胶和硬化剂注射有助于到达组织胶未填充的死角，彻底消除静脉。

本研究结果显示，在Le，g型食管胃静脉曲张中，胃底注射组织胶前预注硬化剂，相比单纯注射组织胶，早期排胶出血的病例减少。这可能与组织胶前预注的硬化剂使血管闭塞提前或更彻底有关。Zeng等[15]采用硬化剂联合组织胶的方法治疗了96例患者，发现该方法可以节约组织胶的用量，但该研究未观察到早期排胶出血，可能与病例数偏少有关。

总之，本研究发现内镜治疗胃静脉曲张患者时，组织胶注射前预注硬化剂比单纯组织胶注射治疗具有更低的早期排胶再出血率。该结论还需要进一步在临床工作中获得证实。

参考文献(略）

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