女性绝经期安全使用激素医治

张兰梅，解放军医院，妇产科

绝经的本质是卵巢中的卵泡耗竭或接近耗竭，由此引发的雌激素水平低落是绝经相干问题的根本原因。为解决绝经相干的近期症状问题及远期的退化性疾病问题，绝经相干的激素替换医治，也称绝经激素医治(menopausalhormoherapy，MHT)进入临床。

MHT从上世纪40年代诞生到现在已有七十余年的历史，其发展可谓历经曲折，经历了数次大起大落，人们对其的认识变化很大。

MHT是一种医疗措施，应在有适应证且无忌讳证时方可运用

MHT的最初医治目的就是为了减缓绝经相干症状。MHT医治绝经相干症状疗效良好，或称为疗效奇佳亦不过分。绝大多数患者可以在运用的早期就得到症状的迅速减缓，因此该疗法从问世之日起就得到了迅速的认可和推行。后来大量视察性研究进一步发现，MHT不但可以减缓围绝经期症状，还可以有预防骨质疏松症和心血管疾病等好处。由于对其的太高预期，在历史上该疗法在美国等地曾有一定程度的滥用，有些妇女会在没有适应证的情况下自行运用。

凡事物极必反，因此也就有了本世纪初的MHT大挫折，标志性事件是年7月美国妇女健康(WomensHealthInitiative，WHI)研究的第一批数据公布。当时研究者的初步结论是MHT不能预防心血管疾病，同时还增加了乳腺癌风险;同时美国医学会(TheJournaloftheAmericanMedicalAssociation，JAMA)杂志编者还发了“MHT弊大于利”的编者案，一时间MHT被视为洪水猛兽。虽然WHI研究给MHT领域带来了很多困扰，但也提供了一个重新审视、正确认识MHT的契机。10余年过去了，目前在绝经领域诸多方面都有了重大进展，很多方面已达成了国际共鸣。

关于MHT的定位，目前全球基本统一，均强调MHT的基本定位是一种医疗措施，确切地说是针对女性因卵巢功能衰退、性激素不足所致使的健康问题而采取的一种临床医疗措施。既是医疗措施，必有其相应的适应证和忌讳证。

MHT的适应证中国的《绝经期管理与激素补充医治临床运用指南()》(简称:“中国指南”)明确提出，MHT的适应证包括3条:潮热、出汗等绝经相干症状(指全身症状);泌尿生殖道萎缩相干的问题(指局部症状);低骨量及骨质疏松症。除中国指南，其他指南很少有这么明确写出适应证的。比较国际上的各主要指南发现:关于第1点，各指南是普遍一致的，均同意把绝经相干症状作为MHT的适应证，乃至在北美绝经学会(NAMS)的指南中将之作为唯一的适应证。在《国际绝经学会对绝经激素医治及中年女性健康预防策略的版最新建议》(简称:“IMS最新建议”)中提到，MHT是医治绝经相干血管舒缩症状的最有效的方法。关于第2点，各指南也是一致的，即唯一泌尿生殖道局部问题时应采取泌尿生殖道的局部医治。关于第3点，低骨量及骨质疏松症，实际上在不同指南中是有差异的。

国际上主流的观点，包括“IMS最新建议”及《关于绝经激素医治的全球共鸣声明》(简称:“全球共鸣”)中，均支持把骨骼问题作为MHT的一个适应证。例如在“IMS最新建议”中是这样描写的:“对具有骨折危险因素且60岁以下或绝经10年内的绝经后女性，MHT可以斟酌作为预防和医治骨质疏松症相干骨折的一线方法”。但NAMS在其最近发表的指南中，其实不同意将骨骼问题作为MHT的一个适应证，他们认为若没有绝经相干的全身或局部症状，仅是骨骼的问题，应首选针对骨骼的其他医治如阿伦膦酸盐。NAMS的这类守旧态度，主要与其在WHI研究中遭到的挫折有关，或与其长时间广泛运用，且至今仍在北美广泛运用的醋酸甲羟孕酮这样不太好的孕激素有关。

MHT的忌讳证关于忌讳证，在中国指南中也是明确列出，计8项:①已知或怀疑妊娠;②缘由不明的阴道流血;③已知或可疑得了乳腺癌;④已知或可疑得了性激素依赖性恶性肿瘤;⑤得了活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病(最近6个月内);⑥严重肝肾功能障碍;⑦血卟啉症、耳硬化症;⑧已知得了脑膜瘤(禁用孕激素)。归纳起来，不过是要明确诊断并排除本身与雌激素或孕激素有关的疾病。血栓是目前MHT仍没法完全躲避的一个风险，因此，对活动性血栓患者，无论是静脉血栓还是动脉血栓，均是MHT的忌讳证。

慎用情况在中国的指南中，除适应证和忌讳证，还列出了慎用情况，如子宫肌瘤;子宫内膜异位症;子宫内膜增生史;还没有控制的糖尿病及严重高血压;有血栓形成偏向;胆囊疾病、癫痫、偏头痛、哮喘、高催乳素血症;系统性红斑狼疮;乳腺良性疾病;乳腺癌家族史。慎用情况并不是忌讳证，是可以运用MHT的，但是在运用之前和运用进程中，应当咨询相应专业的医生，共同肯定运用MHT的时机和方式，同时采取比常规随诊更加周密的措施，监测病情的进展。忌讳证、慎用情况并不是原封不动，随着认识的进步，某些疾病可能会从忌讳证中剔除。例如，在我国的最初指南中(版、版)，曾把系统性红斑狼疮视为忌讳证，但后来发现，当系统性红斑狼疮病情安稳时并不是MHT的忌讳，因此在后来的版、版指南中均将系统性红斑狼疮定为MHT的慎用情况。

1.4患者的主观意愿与其他医治不同的是，在肯定是不是选择MHT时，我们还非常强调患者的意愿。必须在患者有适应证、无忌讳证的基础上，同时患者有主观愿意时方可运用;若患者主观上不愿意，且没法说服，即便有适应证且无忌讳证，也不斟酌运用。

MHT的利弊评价

MHT的主要目的是减缓绝经相干症状，同时希望能够减少相干的老年退化性疾病，并且不增加其他疾病的风险。这些可以归纳为MHT的主要

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