预防性吸入沙丁胺醇对儿童扁桃体切除术后呼

医院

引言扁桃体切除术是小儿外科中最常见的手术之一，美国每年进行50万的扁桃体切除术。尽管儿童麻醉的安全性不断提高，但接受扁桃体切除术的儿童中有相当大一部分发生围手术期呼吸道不良事件，其中高达50%的患儿至少出现1项不良事件。与其他非气道手术相比，无论是轻微不良事件（如氧饱和度下降或上气道阻塞）还是严重不良事件（如喉痉挛或支气管痉挛）在扁桃体切除术的患儿中都比较常见。围手术期呼吸道不良事件的危险因素包括小年龄、肥胖、反复或近期呼吸道感染，而这些在行扁桃体切除术的患儿中均很常见。有多种方法可优化麻醉管理并将高危儿童的不良事件降至最低，包括使用喉罩和静脉麻醉诱导。尽管使用β2-肾上腺素能激动剂(例如硫酸沙丁胺醇)可以防止插管期间呼吸阻力的增加，现有的证据还没有证明普通人群在手术前吸入沙丁胺醇可减少呼吸道不良事件的发生。然而，沙丁胺醇可能对高危人群有益，例如患有哮喘和相关症状的儿童或最近呼吸道感染的儿童。这项三盲随机临床试验的目的是调查术前吸入沙丁胺醇对接受扁桃体切除术的幼儿围手术期呼吸道不良事件发生率的影响。本研究假设在扁桃体切除术前接受沙丁胺醇治疗的患儿比接受安慰剂的患儿围手术期呼吸道不良事件下降50%。研究设计本研究自年7月15日至年5月18日，在西医院进行。研究相对应的流程图如图1。0-8岁的儿童行选择性扁桃体切除术，伴或不伴腺样体切除术、鼓膜通气管置入术、下鼻甲烧灼术，或在全身麻醉下使用喉罩通气(3-8岁)或气管插管(0-6岁)检查耳朵，均符合纳入条件。术前给予镇静药（咪达唑仑）的儿童由于会增加呼吸道不良事件的风险以及患有心肺疾病的儿童都被排除研究之列。图1术前评估患儿是否有阻塞性睡眠呼吸暂停的症状（obstructivesleepapnea，OSA）以及围术期呼吸道不良事件发生的风险因素：近两周内有呼吸道感染，近一年内有3次或以上哮喘，运动时有哮喘，哮喘前期(如喘息阴性)，持续性夜间干咳，花粉热，目前或既往有湿疹，吸二手烟，哮喘、湿疹或花粉热家族史(≥2名家庭成员，包括父母或兄弟姐妹)。随机化和屏蔽计算机生成的随机模块以及随机选择模块的大小由一个独立的人执行，以避免选择偏差。在完成招募之后，每个参与者都被分配了研究期间下一个可用的唯一标识符。所有直接参与研究人员都对分组情况一无所知，治疗小组和参与者也对分配情况不知情。这项研究是一项三盲随机临床试验。药物使用和管理沙丁胺醇(Ventolin)和安慰剂(氢氟烷烃推进剂，HFA-a)均来自同一家公司，并通过贴装的计量吸入器(μg/揿)输送。医院指南，每个儿童接受2次治疗(沙丁胺醇或安慰剂，μg)。在2次潮汐呼吸后，启动吸入器并指示儿童深呼吸且屏息5秒钟，然后进行潮汐呼吸；第二次启动时重复该过程。拟在术前20分钟使用药物以保证支气管舒张，若手术推迟，在重新安排的手术时间之前接受研究药物超过1小时的患者在手术前大约20分钟再次接受治疗（沙丁胺醇的半衰期约2.5小时），以保证药效不受影响。麻醉和气道管理麻醉诱导可吸入七氟烷（可达8%）或静脉推注丙泊酚（＞3mg/kg）。气道管理方式根据麻醉医生的经验，可使用喉罩或气管插管。麻醉维持吸入七氟烷。常规生命体征监测：心电图、无创血压、呼末二氧化碳、氧饱和度。在手术室内拔除气管插管（深麻醉下或清醒），而根据麻醉医生经验决定拔除喉罩可在手术室内（深麻醉下或清醒）或在PACU中（清醒）。主要结果主要结果是围手术期呼吸道不良事件的发生率(BOX)。由主治麻醉医生或PACU护士在专用数据采集表上报告事件，并针对不良事件发生时的麻醉阶段(诱导、维持、紧急或恢复)进行记录。次要观察指标研究者对治疗组之间每个呼吸不良事件发生率的差异以及阻塞性睡眠呼吸暂停的存在和严重性对不良事件发生率的影响进行了事后探索性分析。OSA的严重程度在手术当天由主麻醉医生评估。样本量的计算对先前报道的儿童沙丁胺醇预防性用药亚组分析表明，在接受腺样体切除术或扁桃体切除术的儿童(3-8岁)中，围手术期呼吸不良事件发生率为48.2%。为了将这些事件的发生率降低50%，作者保守地选择了29.1%的目标发生率上限(24.1%±5%)用于本研究的加权和样本量计算。为了在0.8的加权和0.05的双侧显著性水平下检测这种差异，需要名参与者的样本大小，在处理组之间平均分配。根据以前的经验确定应该考虑10%的失访率，推算出了名儿童的总样本量。统计分析使用二项分类Logistic回归对主要结果和次要结果进行分析，然后使用逐步多元Logistic回归从以下变量中识别出显著的混杂因素：年龄、体重、身高、OSA严重程度、ASA分级、麻醉诱导、通气装置和危险因素的数量。结果最终本研究纳入名研究对象（沙丁胺醇组名，安慰剂组名）。表1（见原始文献）提供了两组相似的部分人口学和一般临床病史的详细概述。沙丁胺醇组发生至少1项呼吸道不良事件的患儿有67名（27.8%）而安慰剂组有名（47.9%）。表2详细记录了在不同麻醉阶段出现不同类型呼吸道不良事件的概率。在混杂因素分析中，本研究发现年龄、体重、身高、ASA分级、麻醉诱导和危险因素的数量与呼吸不良事件无明显相关性。OSA严重程度的增加和气管插管的使用与不良事件的风险显著增加相关。安慰剂组中度和重度OSA的患儿呼吸道不良事件的发生率分别是沙丁胺醇组的3倍和5倍(表3)。两组患儿在PACU中的时间相似，沙丁胺醇组平均时间为42分钟（14-），安慰剂组平均时间43分钟（14-）。无意外事件或严重不良事件发生。讨论这项三盲临床试验表明，患儿行扁桃体切除术或扁桃体腺样体切除术前使用沙丁胺醇，可显著减少围手术期呼吸道不良事件的发生率。安慰剂组患儿在调整适当的混杂因素(OSA严重程度，气道装置类型)后，发生呼吸道不良事件的几率增加了2.8倍。本研究探索性分析表明，与安慰剂相比，接受沙丁胺醇治疗的患儿中，喉痉挛、咳嗽和氧饱和度降低是降低最显著的不良事件，沙丁胺醇的益处在中度到重度OSA的儿童中更为明显。考虑到全球儿童扁桃体病例的增加以及其中呼吸道不良事件的高发，这些具有临床意义的发现很重要的。沙丁胺醇是一种β2-肾上腺素能受体激动剂，除了支气管扩张作用外，还可能对麻醉期间有益处。在已明确的呼吸不良事件的危险因素中，许多与气道炎症有关。有OSA症状的患儿中，气道炎症的患病率也增加了，并且这些儿童在麻醉期间出现呼吸不良事件的风险较高。沙丁胺醇在体内和体外都可抑制肥大细胞释放炎症介质，因此，通过减少炎症标记物的释放和抑制咳嗽受体和其他反射，也可能有助于减少围手术期呼吸道不良事件。术前使用沙丁胺醇可显著降低OSA患儿的风险，特别是中度和重度OSA患儿本研究发现与先前更广泛的儿科人群中发现沙丁胺醇对预防儿童呼吸道不良事件没有益处的研究结果相反。然而，这两项先前的研究，在围手术期呼吸道不良事件风险较低的大年龄儿童中进行，并且不涉及与气道相关的手术。有上呼吸道感染的患儿呼吸道不良事件的发生率取决于当前的症状和感染的时间。然而，上呼吸道感染后4周的风险甚至可能低于没有感染的风险，这可能解释了为什么在手术前1-6周发生上呼吸道感染的儿童服用沙丁胺醇时没有发现效果。局限性本研究仅限于一个特定队列的单中心试验。由于该研医院，不同级别的麻醉医生均在儿科麻醉顾问医师的直接指导下从事临床工作。由于呼吸道不良事件的诊断和所涉及的临床判断过程依赖于操作者。为了限制报告错误（如喉痉挛引起的软组织阻塞事件），麻醉医师和PACU护士有明确的参考定义，明确的诊断（如喉痉挛和气道梗阻）需要根据当时具体的临床表现来判断而很难根据视频记录作诊断。本研究中OSA状态是由麻醉师从临床病史而非多导睡眠监测来评估的，而多导睡眠监测是OSA诊断和定量描述的标准。结论

该三盲随机临床研究发现8岁以下儿童，在行扁桃体切除术或扁桃体腺样体切除术术前吸入沙丁胺醇有明显益处。其中围术期呼吸道不良事件发生率显著减少提示麻醉医生应当常规使用沙丁胺醇，特别是有中到重度OSA的患儿。在每4到5名使用沙丁胺醇行扁桃体切除术的患儿中，就可以预防1名患儿出现围手术期呼吸道并发症。

小爱说一项包含23项回顾性研究的meta分析指出扁桃体腺样体切除术后相关并发症的总概率为19%，呼吸道并发症最常见（9.4%），其次是术后出血（术后5-10天）为2.6%。年龄是出现这些并发症的一个很重要的影响因素。10岁以上患儿易出现术后出血，而小年龄患儿易出现进食困难和呼吸道并发症，大多数3岁以下儿童在术后仍会出现阻塞性呼吸。睡眠呼吸障碍（sleep-disorderedbreathing,SDB）的范围从原发性“良性”打鼾到阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（OSAS），有OSAS的患儿术后出现严重围术期不良事件（PRAEs）的风险更高，甚至包括死亡。本篇文献中针对于8岁以下行扁桃腺/腺样体切除术的患儿进行多因素的研究和分析，指出术前吸入沙丁胺醇对小年龄尤其合并有中重度OSA的患儿有明显益处，并推荐临床麻醉医生术前常规使用，该研究结论也是其研究团队近年来新的研究发现。（编译：王国庆；审校：章赛吉）参考文献：BrittaS.vonUngern-Sternberg,DavidSommerfield,LlianaSlevin，etal.EffectofAlbuterolPremedicationvsPlaceboontheOccurrenceofRespiratoryAdverseEventsinChildrenUndergoingTonsillectomiesTheREACTRandomizedClinicalTrial.JAMAPediatr..doi:10.1/jamapediatrics...

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“爱儿小醉”系列回顾：

点击标题，温故知新

1.爱儿小醉——开篇辞

2.减轻小儿全麻诱导前焦虑的非药物措施

3.如何评估小儿门诊麻醉围术期呼吸系统不良事件的危险因素研究背景

4..小儿麻醉诱导时的非药物性干预措施有用吗？

5.漫画宣教册减轻小儿术前焦虑的研究

6.上呼吸道感染儿童的围术期管理近识

7.小儿尿道下裂修补术的麻醉选择——骶管阻滞一定更好吗？

8.小儿右美托咪定镇静与遗忘

9.术前贫血会增加非心脏手术儿童术后死亡率吗？

10.患儿可以在麻醉复苏室中饮水吗？

11.父母教养与儿童清醒镇静期间行为表现

12.基于清醒状态下血压实测值研究麻醉所致的婴幼儿低血压

13.肌松剂改善小儿腔镜的手术条件吗？

14.褪黑素，小儿术前用药的新选择？

15.超声估计小儿气管导管大小及其与身体指标公式的比较：一项前瞻性研究

16.测量骶管腔深度预防儿童骶管阻滞中刺破硬膜囊

17.舒适行为量表用于幼儿择期小手术期间镇静、镇痛及抑郁的评估

18.超声评估学龄前儿童胃排空情况—指导禁食策略

19.术前吸入沙丁胺醇能否降低围术期呼吸道不良事件的发生率？

20.全身麻醉对发育大脑的神经毒性研究进展

21.婴幼儿压力控制通气模式下呼吸回路顺应性与潮气量准确性的关系

22.如何预测儿童腹腔镜手术放气时引起的低血压

23.麻醉与发育中的大脑系列之二先天性心脏病患儿认知功能障碍——麻醉和镇静的影响

24.欧美专家针对小儿区域麻醉中有争议的问题发布的操作指南I和II告诉了我们什么？

25.超声引导下胫后动脉可替代桡动脉行动脉置管术

26.麻醉与发育中的大脑系列之三3岁前行单次全身麻醉与儿童后期神经认知功能结果变化的相关性分析

27.右美：儿科麻醉中的新型全能药物？

28.以CT为基础的婴幼儿上气道形态的分析

29.麻醉与发育中的大脑系列之四动物模型中的神经损伤及行为学改变

30.新生儿全身麻醉期间采用主流式二氧化碳监测数据并不准确

31.小儿病人下气道直径等的CT研究

32.麻醉与发育中的大脑系列之五：婴儿期全麻或清醒区域麻醉后2岁时神经发育结果：随机对照试验

33.麻醉与发育中的大脑系列之年终篇婴幼儿全身麻醉相关神经毒性

34.基于模拟的儿科麻醉训练（上篇）----儿童麻醉危机管理课程的启动、发展和传播

35.2岁以下小儿七氟醚麻醉期间年龄与Narcotrend指数的相关性

36.测定婴儿左颈内静脉深静脉置管最佳深度的前瞻观察性研究

37基于模拟的儿科麻醉训练（下篇）----儿童麻醉危机管理课程的启动、发展和传播

38.周围神经阻滞之美国小儿区域麻醉的用药分析

39.儿童不同椎体水平硬膜脊髓距离及其对硬膜外镇痛的意义：基于MRI的回顾性研究

40.漏斗胸微创矫形术后胸段硬膜外输注和多模式镇痛方案的回顾性对照研究

41.静脉或骶管地塞米松辅助骶管阻滞对小儿术后镇痛及预防术后恶心呕吐的有效性及安全性分析

42.儿童气管插管带囊或不带囊:一项随机对照试验，比较泄漏、潮气量和并发症

43.小儿疼痛系列之二疼痛治疗的创新技术——虚拟现实：通过注意力分散减轻疼痛，或者还有其他途径？

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46.爱儿小醉疼痛系列之三：儿科急性疼痛服务中的快速反应团队启动

47.肺超声在儿童心脏外科围术期的应用--一项随机对照试验

48.存在呼吸道不良事件高风险的小儿扁桃体切除术后该深麻醉下还是清醒拔喉罩——一项随机对照研究

49.爱儿小醉疼痛系列之四漏斗胸微创矫形手术后胸段硬膜外输注和多模式镇痛方案的回顾性对比研究

50.儿童出院后发生恶心呕吐，你







































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